Fraude à l'Assurance Maladie : les professionnels de santé représentent près de 70 % du préjudice

Les chiffres donnent le vertige. En 2024, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé 628 millions d’euros de fraudes, un montant qui a quasiment triplé depuis 2021, selon un rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) et de l’IGF (Inspection générale des finances) rendu public ce jeudi 20 août 2026. Mais ce résultat ne doit pas masquer une réalité plus inquiétante : selon les propres estimations de la CNAM, la fraude réelle à l’Assurance Maladie se situerait entre 1,4 et 1,9 milliard d’euros par an. Autrement dit, la fraude détectée ne représenterait qu’entre 17 % et 23 % de la fraude estimée pour l’année 2024.

Fraude à l’Assurance Maladie : les professionnels de santé, premiers responsables

Le rapport bat en brèche une idée reçue selon laquelle la fraude sociale serait avant tout le fait des assurés. Les chiffres montrent l’inverse pour ce qui concerne l’Assurance Maladie : en 2024, les fraudes commises par des professionnels de santé (ou par des personnes usurpant leur identité) représentent 27 % des dossiers traités seulement, mais près de 70 % du préjudice financier total.

À l’inverse, les fraudes des assurés pèsent pour 52 % des dossiers mais seulement 17 % du préjudice. Le rapport souligne d’ailleurs un déséquilibre frappant dans l’allocation des ressources : les dossiers inférieurs à 1 000 euros de préjudice représentent 30 % de la charge de travail des équipes de contrôle, pour moins de 1 % du préjudice total détecté. À l’inverse, les 3 % de dossiers les plus lourds concentrent 60 % du préjudice financier, et concernent à plus de 80 % des professionnels de santé.

Trois professions se distinguent particulièrement sur la période 2016-2024 : les infirmiers (330 millions d’euros de fraudes cumulées), les pharmaciens (312 millions d’euros) et les transporteurs sanitaires (180 millions d’euros). Fait notable, les fraudes aux audioprothèses ont littéralement explosé en 2024, avec 115 millions d’euros détectés, dans le sillage du déploiement de l’offre « 100 % santé ».

Un système de paiement rapide qui a fragilisé les contrôles

Comment expliquer que la fraude prospère à ce point ? Le rapport pointe une combinaison de facteurs structurels, hérités de choix organisationnels anciens mais devenus, avec le temps, de véritables failles.

Depuis la généralisation du tiers payant en 2016, l’Assurance Maladie s’est engagée sur une « garantie de paiement » : les feuilles de soins électroniques doivent être remboursées sous 7 jours ouvrés, sous peine de pénalités. En pratique, la mission constate qu’en 2025, 90 % des feuilles de soins électroniques sont remboursées en moins de 4,4 jours. Cette rapidité, conjuguée à la généralisation des offres « 100 % santé » (dentaire, optique, audioprothèses), a supprimé une bonne partie du contrôle naturel que représentait l’avance de frais par le patient. Comme le note le rapport, l’assuré, qui devait autrefois avancer les sommes, « se limite désormais à une éventuelle vérification ex post » de ses décomptes.

Résultat : les remboursements sont, dans les mots de la mission, effectués « à l’aveugle », sans contrôle a priori suffisant sur la cohérence entre la prescription, les soins réellement délivrés et leur facturation. Autre point de fragilité identifié : 16 % des feuilles de soins sont encore facturées en « flux dégradé », c’est-à-dire sans présentation de la carte Vitale, ce qui ouvre la porte à des facturations d’actes fictifs. Ce taux grimpe même au-delà de 50 % chez les infirmiers, une profession qui pratique beaucoup les tournées à domicile.

Cibler mieux, cibler plus large : les pistes d’amélioration du contrôle

Le rapport formule plusieurs recommandations pour améliorer l’efficacité du ciblage des contrôles. La première consiste à renforcer la transversalité : aujourd’hui, certaines professions, notamment les médecins spécialistes en dehors des radiologues et ophtalmologues, échappent presque totalement à tout programme de contrôle national.

La deuxième piste concerne le recours à la science des données. La mission constate que les techniques utilisées restent « relativement basiques » et n’exploitent pas encore le potentiel du datamining ou du machine learning pour repérer de nouveaux schémas de fraude. Une expérimentation menée par la CPAM de Paris avec un partenaire privé, portant sur la détection de fraudes aux audioprothèses et fournitures optiques par intelligence artificielle, est citée comme un exemple à généraliser.

Enfin, la mission suggère de rééquilibrer la répartition des contrôles entre assurés et professionnels de santé. Un calcul simple illustre l’enjeu : en transférant la moitié des contrôles actuellement consacrés aux assurés vers les professionnels de santé, le gain net de détection pourrait atteindre entre 270 et 360 millions d’euros, selon les hypothèses retenues.

Le virage annoncé : sécuriser les paiements en amont plutôt qu’en aval

C’est la recommandation la plus structurante du rapport : basculer d’une logique de contrôle après paiement vers un contrôle avant paiement, selon le principe résumé par la mission comme suit : « un rejet vaut mieux qu’un indu ».

Concrètement, cela passe par plusieurs chantiers :

• Rendre la présentation de la carte Vitale réellement obligatoire pour bénéficier du tiers payant, avec une tolérance encadrée pour les cas exceptionnels et des sanctions en cas de manquement répété.
• Réduire drastiquement les délais de facturation des professionnels de santé, aujourd’hui fixés à 2 ans et 1 trimestre dans certains cas, pour les ramener à 4 mois maximum.
• Accélérer le projet METEORe, un système de contrôle embarqué directement intégré dans le logiciel de paiement de l’Assurance Maladie, actuellement prévu pour un déploiement complet… à l’horizon 2030. La mission juge cette échéance « trop tardive » et recommande un renforcement des moyens alloués.
• Généraliser l’ordonnance numérique, dont l’obligation légale au 31 décembre 2024 n’a pas été respectée. Seules trois catégories de professionnels (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens) sont aujourd’hui concernées, sur un objectif final beaucoup plus large.

Ce basculement stratégique n’est pas qu’une affaire de principe : selon les calculs de la mission, si les règles de contrôle embarqué avaient eu la même efficacité que les contrôles a posteriori menés en 2024, cela aurait permis d’éviter 365 millions d’euros de préjudices, pour un gain net estimé à environ 172 millions d’euros une fois pris en compte les indus qui ne sont, de toute façon, jamais recouvrés.

Sanctions et recouvrement : des marges de progrès importantes

Au-delà de la détection, le rapport pointe deux maillons faibles de la chaîne : les suites contentieuses et le recouvrement des sommes dues.

Sur le plan des sanctions, l’éventail dont disposent les CPAM est pourtant large : avertissement, pénalité financière pouvant aller jusqu’à trois fois le préjudice subi en cas de fraude, déconventionnement du professionnel, dépôt de plainte. Mais ces outils restent sous-utilisés : sur 35 800 dossiers de fraude identifiés en 2024, seules 20 000 suites contentieuses ont été engagées, et une bonne partie relève de simples avertissements à faible portée.

Le recouvrement, lui, est qualifié par le rapport de « parent pauvre » de la lutte contre la fraude. Le taux de recouvrement sur les indus frauduleux plafonne à 53 % 4 ans après leur notification, en baisse par rapport à l’année précédente. L’Assurance Maladie ne dispose d’ailleurs d’aucun privilège particulier pour recouvrer ses créances, contrairement à l’administration fiscale ou à l’Urssaf : elle reste un créancier dit « chirographaire », sans garantie particulière en cas d’insolvabilité du fraudeur.

Face à ce constat, la mission recommande notamment une meilleure coordination entre les CPAM et les parquets, en amont même du dépôt de plainte, afin de sécuriser plus efficacement les sommes via des saisies judiciaires avant qu’il ne soit trop tard.