Complémentaire santé solidaire : bénéficiaires, conditions, première demande et renouvellement

En France, les personnes aux ressources modestes peuvent, depuis le 1er novembre 2019, bénéficier de la Complémentaire santé solidaire pour avoir accès à des soins liés à la santé. À quelles conditions ? Ce qu’il faut savoir.

Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire ?

En 2019, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ont fusionné pour donner naissance à la Complémentaire santé solidaire.

Il s’agit d’une aide réservée aux personnes aux ressources modestes, destinée à payer leurs dépenses de santé. Celle-ci peut être gratuite ou coûter moins d’un euro par jour et par personne.

Bon à savoir : La Complémentaire santé solidaire couvre une seule personne ou l’ensemble des membres d’une même famille.

Elle prend en charge :

• les consultations chez le médecin ;
• les consultations et certains soins dentaires ;
• les soins infirmiers ;
• les séances de kinésithérapie ;
• les hospitalisations ;
• les médicaments ;
• les lunettes sauf quelques exceptions ;
• les prothèses auditives ;
• certains dispositifs médicaux (béquilles, fauteuil roulant, etc.).

Lorsqu’un patient bénéficie de la Complémentaire santé solidaire, les médecins ne peuvent appliquer de dépassements d’honoraires, sauf si celui-ci exige des demandes particulières non justifiées.

La Complémentaire santé solidaire s’applique également dans les DROM-COM, Mayotte faisant exception.

Qui peut en bénéficier ?

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, le patient doit avoir des ressources inférieures à un barème, calculé en fonction de la composition familiale.

Notons que cette complémentaire santé permet de couvrir les frais de tous les membres de la famille : le demandeur, le conjoint le cas échéant, ainsi que les personnes à charge âgées de moins de 25 ans et qu’une seule demande suffit par foyer.

Cas particuliers

La Complémentaire santé solidaire peut être demandée à titre individuel pour :

• les mineurs de moins de 16 ans pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou par la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) ;
• les mineurs de plus de 16 ans n’ayant plus de contact avec leur famille ;
• les jeunes de 18 à 25 ans ne vivant plus chez leurs parents et étant fiscalement indépendants (ou s’engageant par écrit et sur l’honneur à le faire dès l’année suivante) et ne percevant aucune pension alimentaire pouvant être fiscalement déduite (ou s’engageant par écrit et sur l’honneur que les vivres ont été coupés au moment de la demande) ;
• les jeunes de 18 à 25 ans vivant chez leurs parents et attendant un enfant ou étant déjà parent ;
• les étudiants isolés, bénéficiant d’aides du Crous sur le Fonds national d’aide d’urgence (FNAU) ;
• les conjoints séparés.

Quelles sont les conditions de ressources prises en compte ?

L’obtention de la Complémentaire santé solidaire est basée sur les ressources perçues par le foyer au cours des 12 derniers mois avant la demande. Celles-ci concernent les revenus (salaires ou pensions de retraite), mais aussi les pensions alimentaires, les aides financières (allocations, dons, etc.), les ventes d’objets, les gains aux jeux, etc.

Afin de savoir si vous êtes éligible, vous pouvez utiliser le simulateur proposé par l’Assurance Maladie.

Combien coûte la Complémentaire santé solidaire ?

Elle est gratuite pour les bénéficiaires du RSA ainsi qu’aux membres de leur foyer. Pour les autres, en fonction des ressources, une participation de moins de 1 euro par personne et par jour peut être demandée. Celle-ci est calculée en fonction de l’âge des membres du foyer, au 1er janvier de l’année où l’aide est accordée.

Les bénéficiaires résidant en Alsace-Moselle doivent se rapprocher de leur caisse pour obtenir les montants spécifiques à leur régime.

Le calcul des ressources

Le calcul des ressources porte sur les 12 derniers mois avant la demande et sur l’ensemble des ressources nettes du foyer. Il concerne aussi bien les ressources perçues en France, mais aussi à l’étranger, et ce, par toutes les personnes composant le foyer. Sont à déclarer :

• les salaires nets imposables ;
• les revenus non-salariés de l’année fiscale précédente ;
• les pensions, retraites, rentes et veuvage ;
• les pensions alimentaires perçues ;
• les autres ressources (dons familiaux ou pas, les ressources placées n’ayant pas rapporté de revenus, la vente d’objets, les gains aux jeux, etc.).

La Caisse d’assurance maladie viendra y ajouter les sommes dont elle a connaissance, à savoir les indemnités journalières, les allocations familiales, allocations pour adultes handicapés, les indemnités de Pôle emploi pour les personnes au chômage, l’allocation de solidarité spécifique, les revenus du patrimoine, les produits de placement, etc.

Bon à savoir : Si vous versez une pension alimentaire et que celle-ci figure sur l’avis d’imposition, elle sera déduite des ressources. De même, les propriétaires bénéficiant d’APL pour leur logement ou hébergés gratuitement verront cet avantage ajouté aux ressources.

Les ressources non prises en compte

Certaines ressources ne sont pas prises en compte :

• le RSA et la prime d’activité ;
• quelques prestations familiales (allocation d’éducation de l’enfant handicapé, allocation de rentrée scolaire) ;
• l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant et le complément de libre choix du mode de garde ;
• quelques prestations liées à la dépendance : prestation complémentaire pour recours à une tierce personne ;
• les majorations pour tierce personne, les prestations de compensation du handicap, l’allocation compensatrice pour tierce personne et l’allocation personnalisée d’autonomie ;
• les prestations liées à la maladie ou à la maternité (indemnités complémentaires, allocations de remplacement versées aux non-salariés) ;
• les bourses d’études de l’enseignement soumises à ressources ;
• les aides et secours financiers ponctuels versés par des organismes sociaux ;
• les revenus du capital n’étant pas imposables (livret A, livret jeune, livret développement durable).

Comment demander la Complémentaire santé solidaire ?

Demande en ligne

Se connecter sur son compte Ameli, dans la rubrique « mes démarches ». Puis, vous devez :

• indiquer votre numéro d’allocataire ;
• confirmer (ou modifier) la composition du foyer ;
• joindre les justificatifs demandés ;
• choisir l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire ;
• valider le formulaire.

Un accusé de réception reçu par message sur le compte Ameli confirmera que la demande a été enregistrée.

Demande papier

Remplir le document cerfa 12504 09, joindre les justificatifs nécessaires, puis envoyer ou déposer le dossier à votre Caisse d’assurance maladie.

Si vous avez besoin d’aide, la Caisse d’Assurance Maladie, le CCAS de la ville, les services sanitaires sociaux, une personne agréée ou un établissement de santé peuvent vous y aider.

En cas d’erreur, il est possible de rectifier la demande lorsqu’il s’agit d’une première erreur et qu’elle est jugée de bonne foi. Pour cela, prenez contact avec la Caisse d’Assurance Maladie. Il est également possible de se rapprocher du site oups.gouv.fr pour connaître les erreurs à éviter.

Quelles sont les pièces à fournir ?

• Les avis d’imposition ou avis de situation déclarative de chacune des personnes composant le foyer.
• La taxe d’habitation et la taxe foncière des personnes propriétaires d’un bien non loué bâti ou non bâti.
• Les justificatifs de situation fiscale et sociale des pays dans lesquels le demandeur a séjourné durant les 12 derniers mois si tel est le cas.
• L’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA pour les membres du foyer ayant demandé le RSA et pour ceux âgés de 18 à 24 ans bénéficiant du RSA jeune.

Le choix de la Complémentaire santé solidaire

Dans le cadre d’une première demande, le futur bénéficiaire doit choisir un organisme. Certains organismes complémentaires (mutuelle, prévoyance, etc.) peuvent gérer cette aide. Pour les connaître, consultez la liste proposée par le Fonds de la Complémentaire santé solidaire.

Si votre organisme y apparaît, indiquez-le sur la demande pour que votre contrat se transforme en Complémentaire santé solidaire. Attention, si vous changez d’organisme, pour éviter le cumul des contrats de complémentaire santé, il revient à chacun d’annuler celui détenu au préalable. Il est conseillé de le faire après validation du dossier par la Caisse d’assurance maladie.

Si vous n’avez pas d’organisme complémentaire ou que celui-ci n’apparaît pas dans la liste, choisissez un organisme proposé sur la liste du Fonds de la Complémentaire santé solidaire.

La demande est acceptée

Après le dépôt du dossier, la Caisse d’Assurance Maladie dispose de 2 mois pour informer le demandeur des suites de sa requête.

La demande a été acceptée et le bénéficiaire est exempt de participation financière

Une attestation sera délivrée sur le compte Ameli ou par voie postale. Il est nécessaire de mettre à jour la carte vitale, afin de ne pas avoir les frais médicaux à payer.

Les droits sont ouverts pour un an, à partir du 1er jour du mois suivant la date de décision, qu’importe les changements professionnels, familiaux, etc. durant cette année. Toutefois, dans les cas d’extrême nécessité, les droits peuvent prendre effet au 1er jour du mois de dépôt de la demande ou avec effet rétroactif de 2 mois maximum en cas d’hospitalisation.

La demande a été acceptée et le bénéficiaire est soumis à participation financière

Qu’il ait choisi la Caisse d’Assurance Maladie ou un autre organisme, le bénéficiaire recevra la validation, ainsi que le montant de la participation financière due pour chaque membre du foyer. Elle sera à verser à l’organisme choisi pour la gestion de la Complémentaire santé solidaire.

En parallèle, le bénéficiaire recevra un bulletin d’adhésion, ainsi qu’un mandat de prélèvement. Les droits seront ouverts au premier jour du mois après la réception de ces documents par l’organisme complémentaire. Une nouvelle carte d’assuré sera envoyée au patient.

Bon à savoir : La Carte vitale devra être mise à jour pour avoir accès à la gratuité des soins.

Demander le renouvellement de la Complémentaire santé solidaire

Contrairement aux complémentaires santé classiques, le renouvellement à la Complémentaire santé solidaire n’est pas automatique, sauf pour :

• les allocataires du RSA sans paiement de participation financière ;
• les allocataires de l’ASPA ou d’un minimum vieillesse.

Dans tous les autres cas, il convient d’effectuer une demande de renouvellement entre 2 et 4 mois avant la fin des droits acquis. Cela permettra d’éviter une rupture de droits.

À chaque fin de droits pour les personnes allocataires de l’ASPA ou d’un minimum vieillesse, un courrier sera envoyé avec le montant de la participation financière pour l’année suivante. Si le bénéficiaire souhaite changer d’organisme, il dispose alors de 1 mois à compter de la réception du courrier pour réaliser les démarches.

Le renouvellement est validé

Dans tous les cas, si le renouvellement est accepté, un nouveau bulletin d’adhésion sera à retourner à l’organisme. Une nouvelle attestation sera fournie et la prestation sera délivrée sans interruption. La carte vitale devra également être remise à jour.

Le renouvellement est refusé

Si le renouvellement n’est pas accepté et que vous étiez soumis à participation financière, la partie des soins pris en charge par l’Assurance Maladie restera gratuite pendant 1 an, en présentant l’attestation que la Caisse d’assurance maladie vous transmettra.

Bon à savoir : Si le renouvellement n’a pas été accepté et si la Complémentaire santé solidaire était gérée par un organisme complémentaire, vous bénéficiez d’un an de prolongation de contrat dans le même organisme, avec les mêmes prestations, mais avec une cotisation à tarif privilégié.

Peut-on contester la décision de refus ?

En cas de contestation de la décision de la Caisse d’assurance maladie, il est possible de saisir la commission de recours amiable de la caisse jusqu’à 2 mois après réception de la décision. Pour cela, il convient d’adresser votre courrier à l’adresse mentionnée sur la notification de refus.