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Cerfa 10112 06 - Premier examen médical prénatal - Déclaration de grossesse

Le document "Cerfa 10112 06 - Premier examen médical prénatal - Déclaration de grossesse" a été ajouté le 09.12.2021 à 14h52 et mis à jour le 09.12.2021 à 14h52

Description du formulaire

Le formulaire cerfa n°10112*06 disponible en téléchargement est un spécimen.

Le document original est transmis par la sage-femme ou le gynécologue, lors de l'examen du 3e mois. Il devra ensuite être envoyé par courrier à l'organisme vous versant les prestations familiales (CAF par exemple) et à votre organisme d'assurance maladie (CPAM, MSA, etc.).

Pour obtenir le formulaire Cerfa 10112*06, intitulé "Premier examen médical prénatal - Déclaration de grossesse", vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous :

Télécharger le document vierge
Premier examen médical prénatal - Déclaration de grossesse

Le formulaire Cerfa 10112*06 est un document administratif à remplir dès que votre grossesse est confirmée par un médecin ou une sage-femme. Il est essentiel car il permet la déclaration officielle de votre grossesse auprès des organismes compétents, notamment la Caisse d'Allocations Familiales (CAF) et votre caisse d'assurance maladie.

Le document s'adresse spécifiquement aux femmes enceintes et doit être complété lors du premier examen prénatal, qui a généralement lieu avant la fin du troisième mois de grossesse. Ce formulaire est divisé en trois volets distincts :

  • Le premier volet : À adresser à l'organisme chargé des prestations familiales (CAF ou MSA).
  • Le deuxième volet : À envoyer au service de protection maternelle et infantile (PMI) de votre département.
  • Le troisième volet : À remettre à votre caisse d'assurance maladie.

Voici comment remplir ce formulaire :

Renseignements concernant la femme enceinte

  • Nom de famille : Indiquez votre nom de naissance.
  • Nom d’usage : Si vous utilisez un nom différent de votre nom de naissance, indiquez-le ici (facultatif).
  • Prénom : Indiquez votre prénom.
  • Lieu et date de naissance : Renseignez votre lieu de naissance ainsi que votre date de naissance.
  • Adresse : Indiquez votre adresse complète incluant le numéro de rue, le code postal et la ville.
  • Numéro de téléphone : Ce champ est facultatif, mais recommandé pour permettre une communication plus facile (facultatif).
  • Numéro de sécurité sociale : Indiquez votre numéro de sécurité sociale.

Votre activité professionnelle

  • Statut : Cochez votre statut actuel (Agricole, Non agricole, Salariée, Non salariée, Fonctionnaire).

Autres renseignements

  • Nombre d'enfants à charge : Indiquez le nombre d'enfants que vous avez déjà à charge.
  • Nombre de grossesses antérieures : Indiquez combien de fois vous avez été enceinte précédemment.
  • Temps de transport quotidien : Réponse facultative, mais utile pour évaluer les conditions de votre quotidien.

Attestation médicale

Votre médecin ou sage-femme doit remplir la section d'attestation médicale, en certifiant que l'examen médical général et obstétrical a été effectué. L'attestation précise également la date présumée du début de la grossesse, qui est une information cruciale pour le suivi médical de la grossesse.

Envoi des différents volets

Une fois le formulaire complété, vous devrez envoyer chaque volet à l'organisme approprié :

  • Premier volet (bleu) : À adresser à l'organisme chargé des prestations familiales (CAF ou MSA), pour bénéficier des prestations telles que les allocations familiales.
  • Deuxième volet (bleu) : À envoyer au service de protection maternelle et infantile (PMI) de votre département.
  • Troisième volet (rose) : À remettre à votre caisse d'assurance maladie.

Il est essentiel d'envoyer les deux premiers volets avant la fin de la 14e semaine de grossesse pour bénéficier à temps des prestations familiales et des divers droits liés à la maternité.

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter les sites suivants :

N'oubliez pas que le suivi régulier de votre grossesse est crucial pour votre santé et celle de votre bébé. Le formulaire Cerfa 10112*06 vous permet d'être en règle avec les démarches administratives et de bénéficier des soutiens nécessaires. N’hésitez pas à demander l’aide de votre médecin ou de votre sage-femme pour remplir ce formulaire correctement et dans les meilleurs délais.

 

Liens de téléchargement et aperçu

Catégorie du formulaire

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