Cerfa 10401 02 Demande d'information particulière en cas de coupure de courant électrique

Le formulaire Cerfa 10401*02 intitulé "Demande d'information particulière en cas de coupure de courant électrique" est un document indispensable pour les personnes dont l’état de santé nécessite une alimentation électrique continue. Il peut être téléchargé directement en suivant le lien ci-dessus.

Cet article a pour objectif de vous guider détaillant le rôle du formulaire, les personnes concernées, ainsi que les modalités de son remplissage. Pour plus d’informations sur ce formulaire, cliquez sur le lien et téléchargez-le en toute simplicité.

À quoi sert ce formulaire ?

Ce formulaire doit être utilisé pour informer les autorités compétentes d’une situation particulière nécessitant une continuité de l'alimentation électrique en raison d’un état de santé fragile. Il permet d’éviter les désagréments et les risques liés à une coupure d’électricité qui pourrait être fatale pour certains patients.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Le Cerfa 10401*02 s’adresse principalement aux patients qui, pour des raisons médicales, ne peuvent pas se permettre une interruption de leur fourniture électrique. Il peut également être rempli par un représentant légal du patient s’il n’est pas en mesure de le faire lui-même.

Comment remplir le formulaire Cerfa 10401*02 ?

Le formulaire est divisé en plusieurs parties distinctes :

• Partie 1 : Le demandeur
  • Cochez la case correspondante au statut du demandeur : "Le patient" ou "Son représentant légal".
• Partie 2 : Agence Régionale de Santé
  • La première partie est à remplir par l'Agence Régionale de Santé (ARS). C’est une partie administrative qui ne concerne pas directement le demandeur.
• Partie 3 : Le service de distribution d’électricité prenant en compte la demande
  • Cette section doit être renseignée par le distributeur d’électricité. Elle comporte les informations essentielles nécessaires à la gestion de la demande.
• Partie 4 : Le patient
  • Indiquez les coordonnées complètes du patient (nom, prénom, adresse, code postal, téléphone).
• Partie 5 : L’abonné
  • Cette partie doit être remplie si l’abonné responsable du contrat électrique n’est pas le patient. Indiquez là aussi les coordonnées complètes de l’abonné.
• Partie 6 : La demande
  • Formulez la demande en stipulant clairement la nécessité d’éviter toute coupure de courant, puis joignez un certificat médical à l'appui de la demande.
  • Le demandeur doit également s’engager à informer toute modification de cette demande.
• Partie 7 : La signature
  • Datez et signez le formulaire, que ce soit le patient ou son représentant légal.

Après avoir rempli le formulaire

Une fois le formulaire complété, conservez la feuille 5 et envoyez les autres feuillets à l’Agence Régionale de Santé (ARS) de votre département, accompagnés du certificat médical établi par votre médecin traitant.

Notification de la décision

Quelques jours après l’envoi de votre demande, vous recevrez une notification de décision indiquant l’accord ou le refus de votre demande. En cas d’accord, vous bénéficierez d’une prise en compte particulière par le distributeur d’énergie pour éviter les coupures de courant.

Cette prise en compte est valide pour une période d’un an. Si nécessaire, vous devrez renouveler votre demande à temps en contactant de nouveau l’ARS avec un certificat médical actualisé.

Conclusion

Le formulaire Cerfa 10401*02 est crucial pour garantir une continuité de l'alimentation électrique pour les patients aux besoins spécifiques. Il est essentiel de le remplir correctement et de fournir tous les documents demandés pour utiliser ce service.

Pour télécharger le formulaire, utilisez le lien fourni en tête d’article. Pour toute question supplémentaire, n’hésitez pas à vous rapprocher de votre Agence Régionale de Santé (ARS).