Cerfa 11135 Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières maladie, maternité, paternité, accueil de l'enfant, adoption

Le document Cerfa n°11135*04, intitulé "Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières", est un modèle de formulaire officiel utilisé en France. Pour obtenir ce formulaire, vous pouvez cliquer sur le lien ci-dessus pour le télécharger vierge. Ce formulaire est essentiel pour le calcul et le versement des indemnités journalières au salarié en cas de maladie, de maternité, de paternité, d'accueil de l'enfant ou d'adoption.

À quoi sert le Cerfa n°11135*04 ?

Le Cerfa n°11135*04 permet de déclarer à l’Assurance Maladie les informations nécessaires au calcul et au versement des indemnités journalières au salarié. Ces indemnités sont versées en cas d’arrêt de travail pour maladie, maternité, paternité, accueil de l'enfant ou adoption. Ce formulaire doit être rempli par l'employeur et transmis à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Qui doit remplir ce formulaire ?

Ce formulaire doit être rempli par l'employeur du salarié concerné par l'arrêt de travail. L'employeur doit fournir diverses informations concernant l'entreprise, le salarié, et la nature de l'arrêt de travail.

Comment remplir le Cerfa n°11135*04 ?

Section 1 : L’employeur

• Nom et prénom ou dénomination: Indiquez votre nom ou le nom de l'entreprise.
• Adresse: Complétez avec l'adresse complète de l'employeur.
• Numéro SIRET: Renseignez le numéro SIRET de l'entreprise.
• N° de téléphone: Insérez un numéro de téléphone valide pour tout contact nécessaire.

Section 2 : L’assuré(e)

• Nom et prénom: Indiquez le nom et prénom du salarié.
• N° d’immatriculation: Insérez le numéro de Sécurité Sociale du salarié.
• Adresse: Mentionnez l’adresse personnelle du salarié.
• Emploi ou catégorie professionnelle: Renseignez la nature de l'emploi occupé par le salarié.

Section 3 : Renseignements permettant l’étude des droits

• Date du dernier jour de travail: Insérez la date à laquelle le salarié a travaillé pour la dernière fois avant l'arrêt.
• Situation à la date de l’arrêt: Cochez la case appropriée (activité, chômage, etc.).
• Date de reprise anticipée du travail éventuel: Mentionnez la date de reprise si elle est anticipée.
• Activité à temps partiel pour motif médical ou pour raison personnelle: Cochez la case appropriée et fournissez les détails.
• Durée de travail ou montant des salaires bruts soumis à cotisations sociales: Insérez les informations en fonction de la situation du salarié. Remplissez la période de référence et les montants concernés.

Section 4 : Salaires de référence

• Périodes de référence: Indiquez les périodes de référence et les salaires bruts correspondants.
• Montant du salaire: Renseignez les montants des salaires pour chaque mois.

Section 5 : Subrogation en cas de maintien de salaire

Si l'employeur maintient le salaire du salarié durant l'arrêt de travail, la subrogation doit être indiquée ici. Cette section doit être signée par l'employeur pour confirmer le maintien de salaire.

Une fois rempli, ce formulaire doit être daté et signé par l’employeur, puis transmis à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dont dépend le salarié. Assurez-vous de bien vérifier toutes les informations avant de l'envoyer pour éviter tout retard dans le traitement des indemnités journalières.