Cerfa 11137 Attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle

Pour vous procurer le document Cerfa 11137*03 - Attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle, vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous :

À quoi sert le Cerfa 11137*03 ?

Le Cerfa 11137*03, également connu sous le nom d'Attestation de salaire pour accident du travail ou maladie professionnelle, est un document essentiel pour déclarer les revenus d'un salarié en cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle. Ce formulaire permet à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de calculer les indemnités journalières dues au salarié en cas d'arrêt de travail.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné principalement aux employeurs qui doivent déclarer les salaires perçus par leurs employés en cas d'arrêt de travail dû à un accident ou maladie professionnelle. Les informations fournies dans ce document sont cruciales pour le calcul des indemnités journalières versées au salarié par la CPAM.

Comment remplir le Cerfa 11137*03 ?

Remplir le Cerfa 11137*03 peut sembler complexe, mais avec une bonne compréhension des sections du document, cela devient plus simple. Voici les étapes pour remplir ce formulaire :

L'employeur

Dans cette section, vous devez indiquer les informations concernant l'employeur :

• Nom et prénom ou raison sociale
• Adresse
• Téléphone
• E-mail

L'établissement d'attache permanent de la victime

Cette section concerne les informations sur l'établissement où la victime travaille :

• Nom de l'établissement
• Adresse
• Numéro de téléphone
• Numéro de SIRET
• Numéro d'affiliation à la sécurité sociale

La victime

Les informations concernant le salarié victime de l'accident ou de la maladie professionnelle doivent être clairement mentionnées :

• Nom et prénom
• Date de naissance
• Numéro de sécurité sociale
• Profession
• Nature de l'incapacité de travail

Renseignements relatifs à l'arrêt de travail

Vous devez spécifier les dates exactes de l'arrêt de travail :

• Date de début et de fin de l'arrêt de travail
• Nature de l'arrêt (accident du travail ou maladie professionnelle)

Salaire de référence

Indiquez les salaires de référence sur une période de 12 mois :

• Dates de début et de fin de la période de référence
• Salaire brut perçu pendant cette période
• Accès divers et primes perçus pendant cette période

Subrogation en cas de maintien de salaire

Cette section doit être remplie si l'employeur continue de verser tout ou partie du salaire au salarié pendant la période d'indemnisation :

• Periode pendant laquelle l’employeur demande la subrogation
• Pourcentage du salaire maintenu
• IBAN de l’employeur

Une fois toutes les sections correctement remplies, il est important de dater et signer le formulaire. L'attestation doit ensuite être envoyée à la CPAM ou à la MSA selon le régime social du salarié.

Note d'utilisation

L'utilisation du Cerfa 11137*03 est obligatoire pour tous les employeurs qui doivent déclarer un accident de travail ou une maladie professionnelle. Remplir ce formulaire avec exactitude garantit le calcul correct des indemnités et permet à l'employé de recevoir un soutien financier approprié pendant son arrêt de travail.

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la notice d’utilisation fournie avec le formulaire ou contacter directement votre caisse d’assurance maladie.