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Cerfa 11139 02 S 3185b Cure thermale, questionnaire de prise en charge

Le document "Cerfa 11139 02 S 3185b Cure thermale, questionnaire de prise en charge" a été ajouté le 31.03.2016 à 13h46 et mis à jour le 10.03.2022 à 11h36

Description du formulaire

Cerfa 11139 03 suivre une cure thermale, questionnaire de prise en charge à adresser à votre organisme d'affiliation.

Choix de la station thermale, demande de prise en charge, réponse de l'organisme d'assurance maladie, orientations thérapeutiques des stations, déclaration de ressources.

Le formulaire CERFA 11139*03, intitulé "Questionnaire de prise en charge pour une cure thermale", est un document administratif essentiel destiné à faciliter votre prise en charge pour une cure thermale. Vous pouvez le télécharger via le lien suivant:

Télécharger le document vierge
Questionnaire de prise en charge pour une cure thermale

À quoi sert le CERFA 11139*03 ?

Le CERFA 11139*03 est conçu pour déterminer si vous êtes éligible à une prise en charge par l’Assurance Maladie pour une cure thermale. Les cures thermales sont souvent prescrites pour traiter diverses affections chroniques telles que les rhumatismes, les maladies respiratoires, ou dermatologiques. Ce formulaire permet de collecter les informations nécessaires pour que votre organisme d’assurance maladie puisse évaluer votre demande.

Pour qui est ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné à toute personne souhaitant obtenir une prise en charge pour une cure thermale. Cela comprend les assurés sociaux, ainsi que leurs ayants droit, comme les conjoints ou enfants à charge. C’est un document obligatoire, qu’il faut remplir en collaboration avec votre médecin traitant, car il exige des informations médicales précises sur l’affection à traiter.

Comment remplir le CERFA 11139*03 ?

Le formulaire CERFA 11139*03 se compose de plusieurs sections distinctes :

L'assuré(e) et le bénéficiaire de la cure thermale

Cette section requiert les informations personnelles de l’assuré(e), incluant :

  • Nom et prénom
  • Numéro d'immatriculation
  • Date de naissance
  • Adresse complète
  • Si un accident causé par un tiers est à l'origine de la cure

Si le bénéficiaire n'est pas l'assuré(e), par exemple si c'est un enfant, les informations complémentaires sur le bénéficiaire devront être renseignées.

Le prescripteur

Cette partie doit être complétée par votre médecin. Il ou elle devra :

  • Certifier que le patient est atteint d’une affection justifiant une cure thermale
  • Préciser l’état actuel du patient
  • Cocher la ou les orientations thérapeutiques appropriées (par exemple rhumatologie, dermatologie, voies respiratoires, etc.)

Les éléments de la prescription

Détails concernant la cure thermale prescrite :

  • Nom de la station thermale
  • Établissement
  • Année de réalisation de la cure

De plus, il est nécessaire de préciser si la cure est prescrite dans le cadre d’une hospitalisation, d’une affection longue durée, ou d’une maladie professionnelle, entre autres.

Informations complémentaires

Il peut également être nécessaire de fournir des informations sur les ressources financières de votre foyer pour déterminer si vous êtes éligible à des prestations supplémentaires, telles que le remboursement des frais de transport ou d’hébergement pendant la cure thermale.

Cette section comporte :

  • Revenus annuels des membres du foyer
  • Documents justificatifs tels que les avis d'imposition
  • Numéro d'allocataire CAF, le cas échéant

Notice d'accompagnement

Une notice d'accompagnement est également fournie avec le formulaire pour vous aider dans le remplissage. Elle précise les étapes de la demande de prise en charge :

  • Choix de la station thermale : Assurez-vous que la station choisie est conventionnée par votre organisme d’assurance maladie.
  • Demande de prise en charge : Envoyez le formulaire rempli à votre organisme d’assurance maladie.
  • Réponse de l’organisme : Vous recevrez une notification précisant la nature des prestations accordées.

Envoi et suivi

Une fois remplis, les formulaires doivent être envoyés à votre caisse primaire d'assurance maladie. Il est recommandé de conserver une copie du formulaire pour référence future. Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant le formulaire ou le processus de demande, n'hésitez pas à contacter votre organisme d’assurance maladie pour obtenir de l'aide.

Dernières recommandations

Remplir correctement le formulaire CERFA 11139*03 est crucial pour garantir une prise en charge effective de votre cure thermale. Assurez-vous de bien vérifier toutes les informations avant de les soumettre. Avec une préparation adéquate et l’aide de votre médecin traitant, ce processus peut se dérouler de manière fluide, vous permettant de bénéficier pleinement des soins thermaux nécessaires à votre bien-être.

 

Liens de téléchargement et aperçu

Catégorie du formulaire

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