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Cerfa 11451 04 Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles

Le document "Cerfa 11451 04 Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles" a été ajouté le 08.04.2016 à 21h26 et mis à jour le 28.10.2021 à 15h42

Description du formulaire

Cerfa 11451.04 feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles

Pour vous procurer le document Cerfa 11451*04, intitulé "Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle", vous pouvez le télécharger directement en ligne en suivant le lien ci-dessous :

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Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles

La "Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle" (Cerfa 11451*04) est un document essentiel pour les salariés agricoles. En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, ce formulaire permet de déclarer les incidents auprès de l'employeur et des organismes compétents pour obtenir la prise en charge des soins médicaux et des indemnités journalières. Ce document a pour objectif de simplifier les démarches administratives et d'assurer une protection adéquate aux salariés concernés.

Ce formulaire est principalement destiné aux salariés agricoles, mais il peut également être utilisé par les employeurs et les organismes gestionnaires. En cas d'accident ou de maladie, le salarié doit immédiatement informer son employeur sous peine de sanction. Celui-ci est alors tenu de remplir et de remettre cette feuille à la victime de l'accident ou de la maladie reconnue comme professionnelle.

Le Cerfa 11451*04 se compose de deux parties principales : la déclaration de l'accident ou de la maladie, et la récapitulation des actes médicaux et des fournitures. Voici un guide étape par étape pour vous aider à remplir correctement ce formulaire :

1. Identification de l'employeur

Dans cette section, l'employeur doit indiquer ses coordonnées complètes (nom, adresse, numéro d'adhérent à la MSA). Ces informations permettront de l'identifier et d'assurer le suivi du dossier.

2. Identification de la victime

Le salarié ou la victime de l'accident doit fournir les informations suivantes : nom, prénom, numéro de sécurité sociale, date de naissance, adresse et coordonnées. Il est crucial de s'assurer que ces informations soient exactes pour éviter tout retard dans la prise en charge.

3. Déclaration de l'accident ou de la maladie professionnelle

Cette section est dédiée à la description de l'accident ou de la maladie. Il est important de préciser la date et la nature de l'accident, ou la date du certificat médical attestant de la maladie professionnelle. La mention des lésions apparentes et leur siège doit être faite de manière claire et précise.

4. Informations relatives à l'organisme gestionnaire

L'organisme gestionnaire (la MSA, par exemple) doit remplir cette section en indiquant son nom, son code régional et le code caisse gestionnaire. Des informations complémentaires comme le cachet de l'organisme, le lieu et la date où le document a été rempli doivent également y figurer.

5. Récapitulatif des actes médicaux et des fournitures

Cette partie du formulaire permet de consigner les actes médicaux, les consultations, et les fournitures nécessaires suite à l'accident ou à la maladie professionnelle. Le médecin ou le praticien doit y indiquer son nom, la date des actes, la désignation des actes selon la nomenclature, et apposer sa signature pour validation.

6. Exécution des ordonnances

Les informations concernant les pharmacies, laboratoires ou autres prestataires de soins médicaux doivent être notées ici. Ceci inclut la date de l'ordonnance, la date d'exécution, le montant des frais et la signature du fournisseur.

Il est important de rappeler que ce formulaire doit être envoyé dans les plus brefs délais à la caisse compétente pour garantir la prise en charge rapide des frais et des indemnités. Vous trouverez toutes les informations nécessaires pour remplir ce formulaire correctement sur le lien téléchargé plus haut.

La feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle est une étape administrative cruciale pour assurer la protection et la prise en charge appropriée des salariés agricoles en cas de sinistre. Chaque section du formulaire comporte des indications précises, et il est essentiel de suivre attentivement ces instructions pour que la déclaration soit valide et traitée rapidement.

 

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