Cerfa 12040 Demande d'entente préalable accident du travail ou maladie professionnelle

Vous pouvez vous procurer le formulaire Cerfa n°12040*03 intitulé "Demande d'entente préalable pour accident du travail ou maladie professionnelle" en téléchargeant directement le document via ce lien:

Le Cerfa n°12040*03, également connu sous le nom de "Demande d'entente préalable pour accident du travail ou maladie professionnelle", est un formulaire administratif indispensable pour déclarer un accident du travail ou une maladie professionnelle. Il permet d'obtenir l'accord de l'organisme d'assurance maladie sur la prise en charge d'un acte médical lié à l'accident ou la maladie.

À quoi sert le Cerfa n°12040*03 ?

Ce formulaire est obligatoire pour la demande de prise en charge des actes médicaux à réaliser suite à un accident de travail ou dans le cadre d'une maladie professionnelle. Il garantit que les soins ou traitements nécessaires seront pris en charge par l'assurance maladie, sous réserve de l'accord préalable de celle-ci.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné aux salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants, et autres assurés qui ont été victimes d'un accident du travail ou qui souffrent d'une maladie professionnelle. Il doit être rempli par le praticien dispensant les soins.

Comment remplir le formulaire Cerfa n°12040*03 ?

Le formulaire Cerfa n°12040*03 se compose de plusieurs sections à remplir comme suit :

1. Informations sur la personne recevant les soins

• Nom et prénom: Inscrire le nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage et le prénom.
• Numéro d’immatriculation: Renseigner le numéro de sécurité sociale de la personne recevant les soins.
• Date de naissance: Inscrire la date de naissance.

2. Informations sur l'assuré(e)

Remplir cette section uniquement si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e). Indiquez le nom, prénom, numéro d’immatriculation et adresse de l’assuré(e).

3. Actes devant être dispensés

• Nature des soins: Indiquer les actes médicaux ou soins à effectuer, en précisant le code de l’acte, le nombre de séances et tout autre détail pertinent.
• Contexte de l'acte: Préciser si l’acte est en lien avec une maladie, une maternité, un accident du travail ou une maladie professionnelle. Des informations complémentaires comme la date présumée de début de grossesse ou la date d’accident peuvent être nécessaires.

4. Identification du praticien

Cette section doit être remplie par le praticien effectuant l’acte ou le traitement. Il doit y indiquer :

• Nom et prénom
• Raison sociale
• Adresse et numéro de structure
• Date et signature

5. Avis du médecin conseil

Cette section est réservée au médecin conseil de l’assurance maladie, qui doit indiquer :

• Accord ou refus
• Convocation éventuelle
• Ordre médical ou administratif
• Motif en cas de refus

Procédure de soumission

Une fois le formulaire rempli, il doit être envoyé au médecin conseil de l’assurance maladie compétente.

• Volet A: Doit être adressé au service médical et conservé par l’organisme d’assurance maladie.
• Volet B: Doit être conservé par le praticien après avoir été signé par le médecin conseil.

Délai de traitement

L’organisme d’assurance maladie dispose d’un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande pour répondre. En absence de réponse dans ce délai, l’accord est considéré comme acquis. Il est important de suivre ces étapes rigoureusement pour garantir la prise en charge des frais médicaux.

Pour toutes questions ou complément d'informations, vous pouvez également contacter le service médical ou consulter le site de la Sécurité Sociale.