Cerfa 12196 02 Maladie à déclaration obligatoire Charbon

Pour vous procurer le formulaire Cerfa 12196*02 "Charbon - Maladie à déclaration obligatoire", vous pouvez le télécharger directement depuis le lien ci-dessous :

Le formulaire Cerfa 12196*02 est un document essentiel en France pour la notification de cas de charbon, une maladie à déclaration obligatoire. En raison de la gravité de cette maladie, il est crucial de signaler tout cas suspecté ou confirmé rapidement pour permettre des interventions urgentes locales, nationales ou internationales. Ce document est à utiliser par les médecins ou biologistes déclarante.

Qui doit remplir ce formulaire ?
Ce formulaire doit être rempli par un médecin ou biologiste lorsqu'un cas de charbon est suspecté ou confirmé. En particulier, il s'adresse aux professionnels de la santé qui sont en première ligne pour identifier et traiter les maladies infectieuses. Les informations fournies permettent d'alerter les autorités sanitaires et d’organiser une réponse appropriée pour contenir la propagation de la maladie.

Comment remplir le formulaire Cerfa 12196*02 ?
Voici les étapes pour remplir correctement ce formulaire :

• Médecin ou biologiste déclarant :
  Indiquez votre nom complet, votre service ou hôpital, votre adresse, numéro de téléphone et télécopie, ainsi que votre signature.
• Notification par biologiste :
  Si la déclaration est faite par un biologiste, remplissez les informations pertinentes telles que le nom du clinicien, hôpital/service, adresse, téléphone et télécopie.
• Informations sur le patient :
  Saisissez les initiales du nom, prénom, sexe, date de naissance et date de notification de la maladie. Le code d’anonymat sera établi par l’ARS.
• Signes cliniques :
  Indiquez la date d'apparition des premiers signes cliniques et cochez les cases correspondant aux formes cliniques observées : cutanée, digestive, septicémique, pulmonaire, méningoencéphalitique, ou autre.
• Critères de notification :
  Cochez les signes cliniques évocateurs de charbon et si ce cas clinique remplit les critères pour la déclaration. Indiquez également la nécessité éventuelle d’une prise en charge en urgence.
• Confirmation du diagnostic :
  Décrivez la nature des prélèvements effectués et leurs résultats (vésicule, sang, selles, LCR, adénopathies, etc.). Mentionnez aussi si la souche a été transmise au Centre National de Référence (CNR).
• Origine suspectée de la contamination :
  Fournissez les détails sur les voyages récents dans des zones endémiques, les contacts avec des animaux infectés ou des produits contaminés, et tout autre facteur de risque pertinent.
• Existence d’autres cas dans l’entourage :
  Indiquez si d'autres personnes dans l’entourage du patient ont présenté des symptômes similaires et si ces cas supplémentaires ont été déclarés.

Consultez ce Télécharger le document vierge
Charbon - Maladie à déclaration obligatoire pour remplir chaque cas afin de garantir le signalement précis et en temps voulu des cas de charbon.

Une fois complété, adressez ce formulaire à l'Agence Régionale de Santé (ARS) compétente qui se chargera de centraliser les données et de coordonner la réponse appropriée pour gérer l’épidémie.

Enfin, assurez-vous de conserver une copie pour vos dossiers afin d’assurer le suivi du patient et de la déclaration. La bonne gestion et la déclaration rapide des maladies infectieuses comme le charbon sont essentielles pour protéger la santé publique.