Cerfa 12197 02 Maladie à déclaration obligatoire Cholera

Pour vous procurer le formulaire Cerfa 12197*02 destiné à la déclaration obligatoire du choléra, vous pouvez le télécharger en suivant le lien ci-dessous :

Le formulaire Cerfa 12197*02 est un document officiel utilisé pour la déclaration obligatoire du choléra, une maladie infectieuse qui nécessite une intervention urgente au niveau local, national ou international. Cette fiche est essentielle pour garantir une réponse rapide afin de limiter la propagation de cette maladie grave. Cette déclaration est à remplir par les médecins ou les biologistes en charge des patients infectés ou suspectés d'être infectés par le choléra.

Pour qui est ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné aux professionnels médicaux, tels que les médecins, biologistes ou tout autre personnel qualifié dans les établissements de santé. Il permet à ces professionnels de déclarer immédiatement tout cas de choléra aux autorités sanitaires compétentes. Il est crucial que toutes les informations soient correctement remplies pour assurer une réponse rapide et adaptée.

Comment remplir le formulaire Cerfa 12197*02 ?

Voici les différentes sections du formulaire et les informations nécessaires :

• Médecin ou biologiste déclarant (tampon) : Indiquez le nom, l'hôpital ou le service, l'adresse, le téléphone, la télécopie (si applicable) et la signature du professionnel de santé déclarant la maladie.
• Si notification par un biologiste - Nom du clinicien : Remplissez les détails du clinicien responsable dans cette section similaire à la précédente.
• Initiale du nom et prénom : Mentionnez les initiales du nom et prénom du patient concerné par cette déclaration.
• Date de naissance : Entrez la date de naissance du patient.
• Code d'anonymat : Il sera établi par l'Agence Régionale de Santé (ARS).
• Sexe : Cochez M pour masculin ou F pour féminin.
• Département du domicile du patient : Indiquez le département où réside le patient.

Signes cliniques :

• Indiquez la date des premiers signes cliniques.
• Déclarez si une hospitalisation a eu lieu et précisez la date de l'hospitalisation ainsi que la durée.
• Précisez l'évolution clinique (guérison, décès ou encore malade).

Bactériologie :

• Indiquez le résultat de la recherche de vibrions : positive ou négative.
• Précisez le sérogroupe et, si possible, le sérotype.

Origine possible de la contamination :

• Séjour à l'étranger : Précisez si oui ou non, le pays, et la date de retour en France.
• Consommation d'eau non embouteillée : Indiquez oui ou non.
• Consommation de fruits ou légumes crus non pelés : Indiquez oui ou non.
• Autres maladies dans l'entourage : Précisez si d'autres cas ont été déclarés et fournissez des détails si disponibles.

Prophylaxie :

• Isoler le malade : Indiquez si oui ou non.
• Recherche de vibrions dans l'entourage : Indiquez si oui ou non.
• Chimioprophylaxie de l'entourage : Indiquez si oui, et le nombre de personnes traitées.
• Antibiotique utilisé : Précisez le nom de l'antibiotique si applicable.

Signature des autorités compétentes : Cette partie doit être complétée par les autorités sanitaires compétentes, telles que l'ARS.

En résumé, le formulaire Cerfa 12197*02 est un outil crucial pour assurer une communication rapide et efficace entre le personnel médical et les autorités sanitaires en cas de détection du choléra. La précision dans le remplissage est essentielle pour une intervention rapide et pour la mise en place des mesures nécessaires à la prévention et au contrôle de la maladie.