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Cerfa 12200-02 Maladie à déclaration obligatoire fièvres hémoragiques africaines

Le document "Cerfa 12200-02 Maladie à déclaration obligatoire fièvres hémoragiques africaines " a été ajouté le 12.04.2016 à 16h00 et mis à jour le 17.03.2022 à 12h01

Description du formulaire

Cerfa 12200-02 Maladie à déclaration obligatoire :  fièvres hémorragiques africaines

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Cerfa 12200*02 Maladie à déclaration obligatoire : Fièvres hémorragiques africaines

Le Cerfa 12200*02 est un formulaire officiel destiné aux médecins, biologistes et cliniciens pour la déclaration des cas de fièvres hémorragiques africaines. Cette maladie étant particulièrement dangereuse et contagieuse, il est impératif de la signaler rapidement aux autorités sanitaires afin de prendre les mesures appropriées.

À quoi sert ce document?

Le Cerfa 12200*02 est utilisé pour signaler les cas de fièvres hémorragiques africaines. La déclaration de cette maladie est rendue obligatoire en raison de sa gravité et de son potentiel de propagation rapide. Le formulaire permet de fournir toutes les informations nécessaires concernant le patient et les circonstances de la contamination.

Pour qui est ce document?

Ce formulaire est destiné aux médecins et biologistes qui détectent un cas de fièvres hémorragiques africaines. Il permet de transmettre les informations essentielles aux autorités sanitaires, notamment à l'ARS (Agence Régionale de Santé), pour le suivi épidémiologique et la mise en place des mesures de santé publique nécessaires.

Comment remplir le Cerfa 12200*02?

Remplir le formulaire Cerfa 12200*02 nécessite de suivre certaines étapes précises. Voici un guide détaillé pour vous accompagner dans cette démarche :

1. Identification du déclarant

La première partie du formulaire doit être complétée par le médecin ou le biologiste déclarant.

  • Nom : Indiquez votre nom.
  • Hôpital/Service : Précisez l'hôpital ou le service auquel vous êtes rattaché.
  • Adresse : Notez l'adresse complète de l'établissement de santé.
  • Téléphone : Mentionnez le numéro de téléphone pour d'éventuelles communications.
  • Télécopie : Numéro de télécopie si disponible.
  • Signature : Ajoutez votre signature.

2. Informations sur le patient

Dans cette section, vous devez saisir les informations relatives au patient.

  • Nom et Prénom : Indiquez le nom et le prénom du patient.
  • Sexe : Cochez M pour masculin ou F pour féminin.
  • Date de naissance : Notez la date de naissance.

3. Date de notification

Renseignez la date à laquelle la maladie a été notifiée.

4. Code d'anonymat

Un code d'anonymat est attribué par l'ARS pour préserver l'identité du patient. Ce code doit être mentionné dans le formulaire.

5. Diagnostic clinique

Dans cette partie, vous devez indiquer :

  • La date des premiers signes cliniques.
  • Si une hospitalisation a été nécessaire : cochez "oui" ou "non".
  • Les éventuelles évolutions du patient (guérison, décès, etc.).

6. Virologie

Cette section est dédiée aux résultats virologiques transmis par le Centre National de Référence (CNR).

  • Notez la date des résultats virologiques.
  • Précisez le type de virus.

7. Origine possible de la contamination

Vous devez indiquer les circonstances dans lesquelles le patient a pu contracter la maladie.

  • Précisez si le patient a voyagé à l'étranger dans les trois semaines précédant les symptômes et les lieux de séjour.
  • Notez la date d'entrée en France si applicable.

8. Autres cas dans l'entourage

Indiquez s'il y a d'autres cas similaires dans l'entourage du patient en précisant le nombre de malades.

9. Prophylaxie

Saisissez les mesures prophylactiques mises en place pour le malade et pour son entourage.

Une fois toutes ces informations complétées, le formulaire doit être signé par le médecin ou biologiste déclarant et envoyé à l'ARS compétente. L'objectif est de permettre une surveillance épidémiologique efficace et de prendre les mesures nécessaires pour éviter la propagation de la maladie.

Conclusion

Le Cerfa 12200*02 pour les fièvres hémorragiques africaines est un outil essentiel pour la déclaration et le suivi de cette maladie à haut risque. Remplir ce formulaire rapidement et avec précision contribue à la protection de la santé publique en facilitant la mise en œuvre de mesures préventives et curatives efficaces.

 

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