Cerfa 12203 02 Maladie à déclaration obligatoire, Paludisme Autochtone

Le formulaire Cerfa 12203*02, intitulé "Maladie à déclaration obligatoire : Paludisme autochtone", peut être téléchargé directement en cliquant sur le lien ci-dessus. Ce document est essentiel pour déclarer les cas de paludisme autochtone, c'est-à-dire des cas contractés localement et non importés.

À quoi sert le formulaire Cerfa 12203*02 ?

Le formulaire Cerfa 12203*02 est utilisé pour déclarer les cas de paludisme autochtone en France. Il permet aux autorités sanitaires de suivre l'évolution de cette maladie sur le territoire national, de prendre les mesures nécessaires pour contrôler et limiter la propagation, et de mobiliser les ressources médicales adéquates. La déclaration des cas de paludisme autochtone est une étape cruciale pour la santé publique, car elle permet de détecter rapidement des foyers de transmission et de mettre en œuvre des interventions locales, nationales ou internationales.

Pour qui est ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné aux professionnels de santé, notamment les médecins et les biologistes, qui sont les premiers à détecter et diagnostiquer des cas de paludisme autochtone. Il leur incombe de remplir ce document et de le transmettre aux agences régionales de santé (ARS) compétentes. Les informations recueillies grâce à ce formulaire aident les autorités sanitaires à suivre les cas individuels et à cartographier les zones touchées par le paludisme autochtone.

Comment remplir le formulaire Cerfa 12203*02 ?

Le remplissage du formulaire Cerfa 12203*02 se fait en plusieurs étapes, chacune d'elles étant cruciale pour assurer une déclaration complète et précise :

Informations sur le déclarant :

- Indiquez le nom, l'hôpital ou le service, l'adresse, le numéro de téléphone, et la télécopie du médecin ou du biologiste déclarant. Si la déclaration est faite par un biologiste, mentionnez aussi le nom du clinicien.

Informations sur le patient :

- Les initiales du nom, le prénom, le sexe, la date de naissance du patient doivent être renseignés. - Un code d'anonymat sera établi par l'ARS pour assurer la confidentialité de l'identité du patient.

Détails sur la notification :

- Date de la notification : Indiquez la date à laquelle le cas a été notifié aux autorités compétentes. - Date d'apparition des premiers signes cliniques : Mentionnez la date exacte. - Type et lieu d'hospitalisation si applicable.

Critères cliniques et confirmation de diagnostic :

- Indiquez les signes cliniques observés et si le cas a été confirmé par un laboratoire (accès simple, encéphalite, anémie grave, etc.). - Précisez la parasitémie observée, le type de Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale) et toute espèce indéterminée si nécessaire. - Indiquez si la souche a été envoyée au CNR pour la chimiorésistance du paludisme et si le cas a été signalé au CNR de l'épidémiologie.

Origine possible de la contamination :

- Indiquez si la contamination peut être attribuée à une transfusion sanguine, une greffe, un accident d'exposition au sang, un cas d'infection congénitale, ou une toxicomanie intra-veineuse. - Mentionnez toute résurgence dans une zone aéroportuaire, résidence extérieure à la zone, ou travail sur un aéroport. - Cherchez tout antécédent de séjour dans des zones endémiques ou semi-immunisées. - Indiquez le pays de provenance si applicable.

Envoi du formulaire

Une fois le formulaire dûment rempli, il doit être signé et tamponné par le médecin ou le biologiste déclarant. Ensuite, le document doit être envoyé à l'agence régionale de santé (ARS) de la région concernée. Une copie peut également être gardée dans les dossiers du patient pour référence future.

Ce processus de déclaration est primordial pour permettre aux autorités de santé publique de prendre les mesures appropriées pour contrôler et prévenir la transmission du paludisme autochtone. Le formulaire Cerfa 12203*02 est un outil indispensable dans cette lutte, offrant une méthodologie standardisée pour la déclaration et le suivi des cas.