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Cerfa 12215 02 Maladie à déclaration obligatoire Brucellose

Le document "Cerfa 12215 02 Maladie à déclaration obligatoire Brucellose" a été ajouté le 11.04.2016 à 16h01 et mis à jour le 29.10.2021 à 09h58

Description du formulaire

Cerfa 12215 maladie à déclaration obligatoire Brucellose

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Cerfa 12215*02 Maladie à Déclaration Obligatoire : Brucellose

Le Cerfa 12215*02 est un formulaire officiel utilisé pour la déclaration obligatoire de la brucellose, une maladie infectieuse. Ce document est essentiel pour les médecins et biologistes, afin de signaler tout cas suspect ou confirmé de cette maladie aux autorités sanitaires. Voici comment obtenir, remplir et utiliser correctement ce formulaire.

Comment se procurer le Cerfa 12215*02 ?

Le Cerfa 12215*02 est disponible en téléchargement gratuit en suivant ce lien : Télécharger le document vierge
Cerfa 12215*02 Maladie à Déclaration Obligatoire : Brucellose
. Une fois téléchargé, vous pouvez imprimer le formulaire et le remplir selon les indications fournies dans cet article.

À quoi sert le Cerfa 12215*02 ?

Le Cerfa 12215*02 est utilisé pour la déclaration obligatoire de la brucellose. Cette maladie infectieuse, transmise principalement par des animaux, doit être signalée rapidement pour permettre une intervention des autorités sanitaires. Cela permet de prévenir la propagation de la maladie et de protéger la santé publique.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné aux professionnels de santé, y compris les médecins et les biologistes, qui suspectent ou confirment un cas de brucellose chez un patient. Les informations recueillies sont transmises aux Agences Régionales de Santé (ARS) afin de déclencher les mesures nécessaires pour contenir la maladie.

Comment remplir le Cerfa 12215*02 ?

Voici un guide détaillé pour remplir le formulaire :

Informations sur le déclarant

  • Médecin ou biologiste déclarant (tampon) : Indiquez votre nom, l’hôpital ou le service, votre adresse, votre numéro de téléphone et de télécopie, et signez le document.
  • Si notification par un biologiste : Indiquez les informations concernant le clinicien, y compris le nom, l’hôpital ou service, l’adresse, le numéro de téléphone et de télécopie.

Informations sur le patient

  • Initiale du nom : Complétez avec les initiales du nom du patient.
  • Prénom : Indiquez le prénom du patient.
  • Sexe : Cochez la case correspondant au sexe du patient.
  • Date de naissance : Indiquez la date de naissance du patient.
  • Code d’anonymat : Ce code sera établi par l’ARS.

Informations cliniques

  • Date des premiers signes cliniques : Indiquez la date d'apparition des premiers symptômes.
  • Symptômes et signes cliniques : Cochez les symptômes observés chez le patient (fièvre, arthrite, spondylodiscite, etc.).
  • Confirmation du diagnostic : Indiquez si le diagnostic de la brucellose a été confirmé ou non.

Informations épidémiologiques

  • Sérologie : Indiquez les dates et méthodes des prélèvements sérologiques effectués.
  • Expositions à risque : Détaillez les professions et secteurs d'activités, ainsi que les contacts avec des animaux d'élevage ou la consommation de produits laitiers non pasteurisés.

Détail des prélèvements

  • Site de prélèvement : Indiquez le site de prélèvement.
  • Nature du prélèvement : Décrivez la nature du prélèvement effectué.
  • Date de prélèvement : Indiquez la date de prélèvement.
  • Résultat : Fournissez les résultats des tests effectués.

Une fois le formulaire rempli, assurez-vous de le transmettre rapidement aux autorités sanitaires compétentes. Cela peut se faire par télécopie ou autre moyen de communication approprié. La notification rapide permet une intervention immédiate pour contrôler la propagation de la brucellose.

Conclusion

Le Cerfa 12215*02 est un outil essentiel pour les professionnels de santé dans la gestion des cas de brucellose. En remplissant correctement ce formulaire et en signalant les cas aux autorités sanitaires, vous contribuez à la protection de la santé publique et à la prévention de cette maladie infectieuse. N'oubliez pas de télécharger et imprimer le formulaire en suivant le lien fourni ci-dessus pour disposer d'une copie vierge prête à être remplie.

 

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