Cerfa 12217 02 Maladie à déclaration obligatoire Listériose

Pour vous procurer le formulaire Cerfa 12217*02 - Maladie à déclaration obligatoire (Listériose), vous pouvez le télécharger directement en suivant ce lien :

Le formulaire Cerfa 12217*02 est utilisé pour déclarer la listériose, une maladie à déclaration obligatoire. Ce document est essentiel pour les médecins et biologistes afin de notifier les cas de cette infection grave et ainsi permettre une intervention urgente, locale, nationale ou internationale.

Voici les différentes sections de ce formulaire et comment les remplir :

Déclarant

La déclaration doit être faite par un médecin ou un biologiste. Les informations suivantes doivent être complétées :

• Nom
• Hôpital/service
• Adresse
• Téléphone
• Télécopie
• Signature

Caractéristiques du patient

Les informations du patient ou de la mère si le patient est un nouveau-né de moins d'un mois doivent être renseignées :

• Initiale du nom
• Prénom
• Sexe
• Date de naissance
• Date de la notification
• Code d'anonymat (à établir par l'ARS)

Pour les nouveau-nés de moins d'un mois, les informations supplémentaires suivantes sont requises :

• Sexe
• Date de naissance
• Code postal du domicile du patient
• Date de la notification

Forme clinique

La forme clinique de la listériose doit être indiquée. Voici les options disponibles :

• Non maternonéonatale (adulte sauf femme enceinte et enfant >1 mois)
  • Méningoencéphalite
  • Méningite isolée
  • Forme septique
  • Autres
• Maternonéonatale (femme enceinte et nouveau-né ≤ 1 mois)
  • Terme de la grossesse
  • Date de l'expulsion
  • Forme maternelle
  • Enfant nouveau-né

Bactériologie

Les détails sur le premier prélèvement positif à Listeria monocytogenes doivent être indiqués comprenant :

• Date du prélèvement
• Sites de prélèvement
• Forme maternonéonatale
• Mère
• Nouveau-né

Contexte

Il est important d'indiquer si le patient a une pathologie (sous-)jacente, en précisant la pathologie si connue. Remplir également les informations suivantes :

• Stade de la maladie (évolutif, rémission, diagnostiqué <5 ans)
• Traitements réducteurs de l'acidité gastrique
• Traitement(s) immunodépresseur(s)

Hospitalisation

Les informations sur l'hospitalisation du patient doivent être notées, spécifiant la date de début de l'hospitalisation et, le cas échéant, l'état d'une autre pathologie nécessitant l'hospitalisation.

En conclusion, ce formulaire est une pièce clé pour la surveillance de la listériose en France. Une déclaration précise et complète permet de suivre l'évolution de cette maladie et de mettre en place les mesures de prévention appropriées. Les médecins et biologistes doivent remplir ce document avec rigueur pour garantir une intervention rapide et efficace.