Cerfa 12504 10 Demande de Complémentaire santé solidaire (CSS)

Formulaire Cerfa 12504 10 ou formulaire S3711i de demande de complémentaire santé solidaire, avec notice d’aide au remplissage du document (cerfa 52269).

Le formulaire Cerfa 12504 10 est le formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire (CSS) à remplir pour faire une demande d'aide à la complémentaire santé en France. Il est disponible en version papier dans les agences de l'Assurance Maladie ou en ligne sur le site Ameli.fr.

Ce formulaire est destiné aux personnes qui souhaitent bénéficier de la CSS en fonction de leurs revenus. Il permet à l'Assurance Maladie d'évaluer si le demandeur remplit les conditions requises pour bénéficier de cette aide.

Le formulaire Cerfa 12504 10 comprend plusieurs rubriques à remplir, notamment :

• Les informations personnelles du demandeur (nom, prénom, adresse, etc.)
• La composition du foyer et les ressources de chaque membre du foyer
• Les éventuelles pensions alimentaires reçues ou versées
• Les informations sur l'assurance santé actuelle du demandeur
• Les informations sur les éventuels droits à la CMU-C ou à l'ACS dont le demandeur aurait pu bénéficier auparavant

Le formulaire doit être accompagné des pièces justificatives nécessaires, telles que les avis d'imposition, les justificatifs de revenus, les justificatifs de résidence, etc.

Une fois le formulaire rempli et envoyé à l'Assurance Maladie, la demande est étudiée pour déterminer si le demandeur peut bénéficier de la CSS. Si la demande est acceptée, le demandeur reçoit une attestation de droits à la CSS qui lui permet de bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé.