Cerfa 14355 02 Allocation temporaire d'invalidité

Pour vous procurer le formulaire Cerfa n°14355*02, qui est utilisé pour l'allocation temporaire d'invalidité, cliquez sur le lien ci-dessous. Ce lien vous permettra de télécharger le document vierge directement depuis le site dédié aux démarches administratives.

Le formulaire Cerfa n°14355*02 est un document officiel à remplir pour bénéficier de l'allocation temporaire d'invalidité. Ce questionnaire doit être soigneusement rempli par un médecin agréé afin d'éviter le recours à des expertises complémentaires. Il est destiné aux fonctionnaires de l'État, affectés par des maladies professionnelles ou des accidents de service, entraînant un déficit fonctionnel permanent.

Pour qui est-ce formulaire ?

Ce formulaire s'adresse aux fonctionnaires de l'État qui peuvent être indemnisés par le régime des allocations temporaires. Cela concerne :

• Ceux atteints d'une ou de plusieurs infirmités résultant d'un accident de service (ou trajet) ou d'une invalidité résultant d'une maladie professionnelle.
• Ceux atteints de maladies inscrites aux tableaux des maladies professionnelles du code de la sécurité sociale, répondant aux conditions imposées, ou résultant du travail habituel du fonctionnaire.

Comment remplir le formulaire ?

Afin de remplir correctement ce formulaire, suivez les étapes ci-dessous :

Information Générale

Commencez par indiquer les informations générales du fonctionnaire :

• Nom d'usage, nom de famille, prénom, date de naissance
• Affectation
• Date de nomination dans la fonction publique et date de titularisation

Périodes d'arrêt de travail

Notez les différentes périodes d'arrêt de travail en mentionnant :

• Nature des congés de maladie (congé d'accident de service ou de maladie professionnelle, etc.)
• Durée des périodes avec la date de début et de fin

Renseignements sur l'invalidité

Si le fonctionnaire est déjà titulaire d'une allocation temporaire d'invalidité, veuillez indiquer les informations suivantes :

• Liste des infirmités indemnisées
• Date du dépôt de la présente demande d'A.T.I.
• Objet de la présente instance (premiers droits, révision quinquennale, autres révisions)

Renseignements médicaux

Cette partie doit être remplie par le médecin agréé. Elle comprend :

• Présentation des infirmités du fonctionnaire dans l'ordre d'apparition
• Désignation de l'infirmité et son origine

Rubrique 1 : Cas d'un premier examen

Pour chaque infirmité, indiquez :

• Date d'apparition de l'infirmité
• Imputabilité médicale au service de l'infirmité
• Date de la consolidation de l'infirmité et taux d'invalidité correspondants
• Taux d'invalidité avant la consolidation

Rubrique 2 : Cas d'une infirmité indemnisée précédemment

Si l'infirmité a déjà été indemnisée :

• Taux d'invalidité à la date du précédent examen
• Date de fixation du nouveau taux d'invalidité et le nouveau taux

Conséquences de l'infirmité

Cette section consiste à indiquer les impacts de l'infirmité sur la situation professionnelle du fonctionnaire :

• Reprise des fonctions et conditions de reprise d'activité
• Congés actuels (congé d'accident de service, congé de longue maladie, etc.)
• Examen de la situation de santé pour un éventuel départ en retraite pour invalidité

Cachet et signature

Le document doit être dûment signé par le médecin agréé avec son cachet spécifique et les informations de signature.

Ce formulaire est essentiel pour évaluer et indemniser les fonctionnaires souffrant d'infirmités causées par leur emploi, garantissant ainsi leur accès à des ressources nécessaires pour continuer à vivre de manière adaptée.