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Cerfa 14372 Evaluation de l'installation et de l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes

Le document "Cerfa 14372 Evaluation de l'installation et de l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes" a été ajouté le 02.03.2012 à 22h51 et mis à jour le 26.10.2021 à 15h58

Description du formulaire

Cerfa 14372 01. évaluation de l'installation et de l'utilisation des défibrillateurs externes automatisés

Pour vous procurer le formulaire CERFA 14372*01 concernant l'évaluation de l'installation et de l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes, vous pouvez le télécharger via le lien ci-dessous :

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CERFA 14372*01

Ce formulaire est indispensable pour documenter de manière précise l'installation et l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes (DAE). Son objectif principal est d'assurer une traçabilité et de permettre une évaluation des pratiques liées à l'utilisation de ces équipements vitaux. Le document doit être rempli par le dernier service médical intervenant et retourné au SAMU territorialement compétent.

Utilité du Document

Le CERFA 14372*01 sert à :

  • Documenter les interventions d'urgence cardiaque impliquant un défibrillateur.
  • Évaluer l'efficacité des défibrillateurs dans les lieux publics.
  • Configurer des données statistiques pour améliorer la réponse d'urgence.
  • Assurer une révision systématique des cas d'utilisation pour identifier les améliorations possibles.

Pour qui est-ce Document ?

Ce formulaire est destiné :

  • Aux professionnels des services médicaux d'urgence (SAMU, pompiers).
  • Aux gestionnaires de lieux publics équipés de DAE.
  • Aux autorités de santé publiques pour la collecte de données.

Comment Remplir le Formulaire

Le CERFA 14372*01 est divisé en plusieurs sections distinctes, chacune dédiée à un aspect critique de l'incident et de l'utilisation du défibrillateur :

Rubrique N° 1: Informations Initiales

Cette section regroupe les informations de base sur l'incident. Il s'agit notamment de la présence et de l'utilisation du défibrillateur, suivie des détails du SAMU et de l'arrêt cardiaque :

  • Présence et utilisation du défibrillateur.
  • Détails de contact et circonstances de l'arrêt cardiaque.
  • Identification de la victime : sexe, nom, date de naissance, antécédents cardiaques, et cause présumée.
  • Lieu de l'arrêt : domicile, lieu public, établissement scolaire, etc.
  • Circonstances spécifiques : présence de témoins, réanimation cardio-pulmonaire avant l'arrivée des secours.

Rubrique N° 2: Détails Techniques de l'Intervention

Ce segment est dédié aux détails techniques de l'intervention précoce :

  • Nombre de chocs électriques délivrés avant l'arrivée des secours organisés.
  • Heures importantes : estimation de l'arrêt, réception de l'appel, début des premiers gestes, arrivée des secours.
  • Accès au défibrillateur : libre accès ou spécifique.
  • Défibrillateur utilisé : type, conseils des services de secours, position des électrodes, problèmes techniques observés.
  • Formation du témoin ayant délivré le premier choc : type de formation, date, récence de la formation.
  • Admis à l'hôpital ou non, avec ou sans activité cardiaque spontanée.

Rubrique N° 3: Suivi Post-Intervention

Cette dernière section, à remplir par le SAMU territorialement compétent, se concentre sur l'état de la victime après l'intervention :

  • Sortie vivante de réanimation.
  • État neurologique à la sortie de réanimation ou à 30 jours.
  • État du tracé ECG récupéré par le défibrillateur, analysé pour comprendre le rythme cardiaque lors de l'incident.

En suivant précisément les instructions et en fournissant des informations détaillées, ce formulaire permet non seulement de documenter chaque intervention impliquant un DAE, mais aussi de contribuer à la compréhension et à l'amélioration continue de la prise en charge des arrêts cardiaques dans les environnements publics.

 

Liens de téléchargement et aperçu

Catégorie du formulaire

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