Cerfa 14473-02 Demande d'accord préalable soins médicaux gratuits

Pour obtenir le formulaire Cerfa 14473*02 "Demande d'accord préalable soins médicaux gratuits", vous pouvez le télécharger en format PDF en cliquant sur le lien ci-dessous :

Le formulaire Cerfa 14473*02 est un document officiel de demande d'accord préalable en vue de bénéficier de soins médicaux gratuits. Ce formulaire est principalement destiné aux personnes ayant le droit à des prestations de santé gratuites par le biais de la sécurité sociale, notamment les pensionnaires militaires et les victimes de guerre.

Qui peut utiliser ce formulaire ?

Les bénéficiaires principaux de ce formulaire sont :

• Les pensionnés militaires d'invalidité
• Les victimes de guerre

Ces groupes de personnes peuvent voir leurs frais médicaux couverts par l'État en vertu de l'article L115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre (CPMIVG).

Quand utiliser ce formulaire ?

Ce formulaire doit être utilisé dans les situations où un accord préalable est requis pour la prise en charge de certains soins médicaux. Cela inclut les actes et traitements médicaux figurant dans une liste prédéfinie exigeant cet accord préalable, identifiés par des codes spécifiques dans la nomenclature médicale.

Comment remplir le formulaire Cerfa 14473*02 ?

Remplir le formulaire Cerfa 14473*02 est simple mais nécessite de la précision. Voici les étapes à suivre :

Partie 1 : Informations sur le pensionné recevant les soins

Cette section concerne les informations personnelles du pensionné qui va recevoir les soins :

• Nom et prénom
• Numéro de sécurité sociale (NIR)
• Date de naissance
• Adresse et code postal

Partie 2 : Description des actes devant être dispensés

Dans cette section, le professionnel de santé devra décrire les actes médicaux à réaliser, en précisant le code de l'acte, la lettre clé et le coefficient ainsi que le nombre de séances prévues.

Partie 3 : Conditions de prise en charge

Le médecin traitant ou le professionnel de santé doit indiquer si les actes réalisés sont en rapport avec une infirmité liée à l'article L115 du CPMIVG.

Partie 4 : Identification du professionnel de santé

Les informations du médecin ou du professionnel de santé qui prescrivent les soins doivent être indiquées ici :

• Nom et prénom
• Raison sociale et adresse
• Numéro de structure

Partie 5 : Avis du médecin contrôleur

Un autre médecin, appelé médecin contrôleur, doit donner son avis sur la demande : favorable ou défavorable. En cas de refus, il doit justifier sa décision.

Quels sont les actes et traitements concernés ?

Les actes et traitements concernés par ce formulaire sont ceux énumérés dans la liste des actes et prestations soumis à l'obligation de l'accord préalable. Ces actes sont repérables dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) et dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

Particularités

Il existe des spécificités pour certaines catégories de soins, comme les soins dentaires prothétiques ou les traitements chirurgicaux, qui nécessitent des devis détaillés à joindre au formulaire. De plus, un traitement nécessitant plus de 30 séances sur une période de 12 mois exigera également une accord préalable.

Où envoyer le formulaire ?

Une fois rempli, le formulaire doit être envoyé accompagné d'autres documents si nécessaires, à l'adresse suivante :

Décision de prise en charge

La décision finale concernant la prise en charge des soins médicaux est communiquée au pensionné après examen de la demande par l'organisme compétent. La réponse peut être favorable ou défavorable, accompagnée des raisons de la décision.

Le Cerfa 14473*02 est donc un document essentiel pour bénéficier de soins médicaux gratuits dans le cadre de situations spécifiques prévues par la législation. Il permet de formaliser la demande et de garantir que toutes les informations nécessaires sont fournies pour un traitement rapide et efficace.