Cerfa 14510-03 Demande d'accord prealable pour dispositifs médicaux relevant de la liste des produits et prestations remboursables

Pour vous procurer le document Cerfa 14510*03 « Demande d'accord préalable pour dispositifs médicaux relevant de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) », vous pouvez le télécharger directement en suivant le lien ci-dessous. Ce formulaire est essentiel pour les personnes nécessitant des dispositifs médicaux pris en charge par la CNMSS (Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale).

Le formulaire Cerfa 14510*03 est destiné à être utilisé par les assurés relevant de la CNMSS pour obtenir l'accord préalable nécessaire à la prise en charge des dispositifs médicaux listés dans le LPPR. Cette procédure est obligatoire pour accéder aux prestations couvertes par la CNMSS.

À quoi sert le formulaire Cerfa 14510*03 ?

Ce formulaire permet d'adresser une demande d'accord préalable pour la prise en charge des dispositifs médicaux. La demande concerne les appareils et fournitures spécifiques qui répondent aux articles L. 115 et L. 128 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre.

Qui peut utiliser ce formulaire ?

Ce formulaire est réservé aux pensionnés inscrits à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale. Il s'applique aux militaires et assimilés qui nécessitent des dispositifs médicaux inclus dans le LPPR et remboursables par la CNMSS.

Comment remplir le formulaire Cerfa 14510*03 ?

Le formulaire se compose de plusieurs sections à remplir soigneusement :

1. Identification du pensionné :

• Nom et prénom
• Numéro de sécurité sociale (NIR)
• Date de naissance
• Adresse complète y compris le code postal et la commune

2. Identification du prescripteur :

• Nom du médecin ou du professionnel de santé
• Numéro d’identification
• Date de prescription

3. Position de la demande :

Il convient de cocher l’option adaptée :

• Première attribution
• Renouvellement
• Réparation
• Appareil provisoire
• Location pour période d’essai

4. Détails du dispositif médical :

Les informations relatives au dispositif médical doivent être complètes :

• Références du dispositif médical selon le LPPR
• Coût et montant de la prise en charge
• Devis détaillé pour les appareils atypiques
• Signatures du professionnel de santé et de l’assuré

Cadres réservés à la CNMSS

Après avoir complété les sections ci-dessus, le formulaire doit être soumis à la CNMSS. Cette dernière section est réservée aux avis du service de contrôle médical et à la décision de l’organisme concernant l’accord de prise en charge.

Envoi et traitement de la demande

Le formulaire complété doit être envoyé à l’adresse indiquée sur le document :

Service gratuit soins médicaux
Département soins médicaux gratuits
Service médical de la CNMSS
TSA 41 001
83090 Toulon Cedex 9

Conclusion

La complétion et l'envoi corrects du formulaire Cerfa 14510*03 permettent aux pensionnés de bénéficier des dispositifs médicaux remboursables par la CNMSS. Assurez-vous de bien remplir chaque section et de joindre les documents nécessaires pour éviter tout retard dans le traitement de la demande.