Cerfa Demande d'aide au retour au domicile après hospitalisation

Le formulaire CERFA "Demande d'aide au retour à domicile après hospitalisation" est un document essentiel pour les personnes hospitalisées qui nécessitent un soutien lors de leur retour à la maison. Vous pouvez le télécharger facilement en suivant ce lien :

Ce formulaire est destiné à faciliter le retour à domicile des patients après une hospitalisation en leur proposant divers services adaptés, tels que le portage de repas, les aides techniques, la téléalarme et l’aide ménagère. Il s'adresse à tout assuré social, que ce dernier soit retraité ou non, nécessitant un soutien dans sa vie quotidienne après son séjour en hôpital.

À qui ce formulaire est-il destiné ?

Le formulaire "Demande d'aide au retour à domicile après hospitalisation" doit être complété par toute personne hospitalisée qui va bientôt retourner à son domicile et qui a besoin d'une aide personnalisée. Il comprend les informations suivantes :

• Le demandeur n'est pas retraité : Le formulaire doit être adressé à la CPAM (Régime général) ou à la MSA (Régime agricole).
• Le demandeur est retraité : La demande doit être envoyée à la CARSAT/CGSS (Régime général), à la MSA (Régime agricole) ou à la CNRACL (Collectivités locales et établissements publics hospitaliers).

Comment remplir le formulaire CERFA ?

Pour remplir le formulaire de demande d'aide, il est important de suivre les indications et de fournir toutes les informations nécessaires. Voici les principales sections du formulaire :

Le demandeur

Il est nécessaire de renseigner les informations personnelles telles que le nom, le prénom, la date de naissance, le numéro de sécurité sociale et la situation administrative (retraité ou non retraité). Les coordonnées du demandeur et éventuellement celles de son conjoint doivent également être fournies.

Les coordonnées du demandeur

Il est important d'indiquer l'adresse complète du lieu de résidence ainsi qu'un autre lieu de résidence, si cela s'avère nécessaire. Inclure également le numéro de téléphone pour un contact direct.

La personne proche à contacter

Cette section doit être complétée si le demandeur est accompagné dans ses démarches ou assisté dans sa vie quotidienne. Fournir les coordonnées complètes (nom, prénom, adresse, numéro de téléphone) de la personne à contacter et préciser le lien avec le demandeur (conjoint, enfant, ami, voisin, etc.).

Les mesures de protection

Indiquer si le demandeur fait l'objet d'une mesure de protection, soit prononcée, soit en cours, ou non.

Les aides du demandeur

Cette section permet d'identifier les aides déjà perçues par le demandeur, telles que l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), la prestation de compensation du handicap (PCH), et d'autres aides spécifiques.

Les revenus du demandeur

Indiquer le montant mensuel des ressources du demandeur ainsi que celles de son foyer, y compris celles du conjoint, concubin, ou pacsé.

Complété par l'établissement de santé

Cette section est à remplir par l'établissement de santé, incluant la date d'entrée, la date prévisionnelle de sortie, le GIR (Groupe iso-ressources), et d'autres informations cliniques essentielles. Cette partie aide à élaborer un plan d'aide adapté aux besoins du demandeur.

La signature

Le formulaire doit être signé par le demandeur ou son représentant légal, certifiant que toutes les informations fournies sont exactes et complètes.

Conclusion

La demande d'aide au retour à domicile après hospitalisation est primordiale pour assurer un soutien adapté aux personnes ayant besoin d'assistance après leur hospitalisation. Il est essentiel de remplir le formulaire avec rigueur et de fournir toutes les informations requises pour bénéficier des services disponibles.