Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique à joindre au certificat médical (volet 2 cerfa 15695)

Le CERFA 15695*01, intitulé "Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique à joindre au certificat médical destiné à la Maison départementale des personnes handicapées", est un document important pour toute personne ayant des troubles visuels importants. Ce formulaire est utilisé pour fournir une évaluation détaillée de l'état de santé visuelle d'un individu et doit être joint au certificat médical lors de la demande d'aides ou de reconnaissance auprès de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées).

À quoi sert ce document ?

Ce document permet aux ophtalmologistes de fournir une évaluation structurée et détaillée de l'état de santé visuelle du patient. Il est principalement utilisé pour :

• Évaluer les capacités visuelles du patient.
• Déterminer l'impact des troubles visuels sur la vie quotidienne du patient.
• Aider les autorités compétentes à prendre des décisions éclairées concernant les aides et adaptations nécessaires.

Pour qui ce formulaire est-il destiné ?

Ce formulaire est destiné aux individus ayant des troubles visuels significatifs nécessitant une reconnaissance de leur handicap par la MDPH. Les ophtalmologistes sont les professionnels médicaux habilités à remplir ce document.

Comment remplir le CERFA 15695*01 ?

Le formulaire doit être rempli avec précision par un ophtalmologiste. Voici les étapes principales pour compléter ce document :

• Informations générales : Remplir les champs concernant le nom, le prénom et l'âge du patient.
• Diagnostic principal : Indiquer le diagnostic principal des troubles visuels du patient ainsi que les pathologies associées.
• Acuïtés visuelles : Mesurer et indiquer les acuités visuelles avec correction pour chaque œil.
• Champ visuel binoculaire : Déterminer si le champ visuel binoculaire est normal ou non et remplir les graphiques de champ visuel en conséquence si nécessaire.
• Évaluation fonctionnelle : Cocher les cases appropriées pour indiquer l'impact des troubles visuels sur diverses activités quotidiennes, sociales et professionnelles du patient.
• Évolution des troubles : Préciser l'évolution prévue des troubles (amélioration, stabilité, aggravation).
• Retentissement fonctionnel : Décrire comment les troubles visuels affectent la vie personnelle, sociale et/ou professionnelle du patient.
• Nécessité d'aides techniques : Indiquer si le patient a besoin d'aides techniques spécialisées (comme des lunettes spéciales, cannes blanches, etc.).
• Signature et cachet : Le formulaire doit être signé et cacheté par l'ophtalmologiste.

Conseils pour bien remplir le formulaire

Il est important de bien comprendre chaque section du formulaire afin de fournir des informations précises et complètes. Voici quelques conseils :

• Assurez-vous que toutes les informations personnelles du patient sont exactes.
• Fournissez des détails clairs et précis pour chaque section, surtout pour les évaluations visuelles.
• N'oubliez pas de remplir le champ visuel binoculaire, même si cela nécessite des mesures supplémentaires.
• Décrivez précisément l'impact des troubles visuels sur la vie du patient pour aider au mieux les autorités compétentes à comprendre la situation.
• Utilisez des termes médicaux appropriés et compréhensibles.

Conclusion

Le CERFA 15695*01 est un outil essentiel pour évaluer et documenter les troubles visuels des patients. En le remplissant correctement, vous contribuez à ce que les patients reçoivent les aides et soutien nécessaires pour mieux vivre avec leurs handicaps visuels. N'oubliez pas de le télécharger, de l'imprimer et de le faire remplir par un ophtalmologiste qualifié pour garantir l'exactitude et la validité des informations fournies.