FIVA Demande d'indemnisation pour aggravation de l'état de santé de la victime exposée à l'amiante

Vous pouvez vous procurer le formulaire de demande d’indemnisation pour aggravation de l'état de santé de la victime exposée à l'amiante en le téléchargeant en cliquant sur le lien ci-dessous :

Le formulaire de demande d’indemnisation pour aggravation de l'état de santé de la victime exposée à l'amiante permet de solliciter une indemnisation auprès du Fonds d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante (FIVA). Ce formulaire est destiné aux individus dont l’état de santé s’est aggravé en raison de l’exposition à l’amiante.

Pour obtenir le document, il vous suffit de cliquer sur le lien fourni. Le téléchargement est gratuit et facile, et vous aurez accès à une version vierge du formulaire à remplir.

Ce formulaire s’adresse principalement aux victimes de l’amiante dont l’état de santé a empiré, que ce soit par l’aggravation d’une maladie initiale liée à l’amiante ou par l’apparition d’une nouvelle pathologie. Le dépôt de ce formulaire permet de demander une révision de l’indemnisation en raison de l’aggravation de la maladie.

Comment remplir le formulaire ?

Le formulaire est divisé en plusieurs sections, chacune ayant son importance pour l’établissement de votre dossier. Voici comment procéder :

1. Votre identité

Dans cette section, vous devez renseigner votre numéro de dossier au FIVA, votre nom, prénom, date et lieu de naissance, numéro de sécurité sociale, adresse, téléphone et adresse e-mail. Assurez-vous que toutes les informations fournies sont exactes et à jour.

2. Renseignements sur votre situation

Indiquez le nom et l'adresse de votre caisse de sécurité sociale ainsi que votre situation professionnelle actuelle (actif, pré-retraite, retraite). Notez également le numéro d’affiliation ou d’adhérent.

3. Aggravation de l’état de santé

Décrivez si l’aggravation correspond à une aggravation de votre maladie initiale, à une nouvelle maladie ou à une condition reconnue par votre organisme de sécurité sociale. Vous devez également indiquer si votre état a été reconnu auparavant par un organisme de sécurité sociale.

4. Vos préjudices personnels

Cette section concerne les différents types de préjudices personnels que vous avez subis, notamment l’incapacité fonctionnelle, le préjudice moral, physique, d'agrément et esthétique. Sélectionnez et fournissez les pièces justificatives demandées selon les cas inscrits dans le formulaire.

5. Autres préjudices, notamment les préjudices financiers

Vous pouvez également réclamer une indemnisation pour d’autres types de préjudices tels que les préjudices financiers. Cela peut inclure les frais médicaux, les frais économiques et autres frais connexes. Assurez-vous de préciser et de joindre tous les justificatifs nécessaires.

6. Signature et déclarations

Complétez la dernière section en indiquant l'endroit et la date de la signature, puis signez le formulaire. Assurez-vous d'avoir joint toutes les pièces justificatives requises avant de soumettre votre demande.

Informations complémentaires :

Il est essentiel d'accompagner votre formulaire de toutes les pièces justificatives demandées, comme les rapports médicaux, les attestations de la sécurité sociale, et d’autres documents pertinents à votre situation. En l'absence de ces documents, votre dossier ne sera pas traité.

Nous espérons que ces informations vous aideront à compléter votre demande d’indemnisation pour l’aggravation de votre état de santé due à l'amiante. Pour toute question ou besoin d'assistance supplémentaire, n'hésitez pas à contacter le FIVA directement.

Enfin, après avoir rempli le formulaire et rassemblé les documents nécessaires, envoyez votre dossier complet au FIVA. Vous trouverez l'adresse de contact du FIVA sur leur site internet ou dans les informations fournies dans le formulaire.