Fonds d'assurance formation de la profession médicale : demande individuelle de prise en charge

Pour obtenir le document nécessaire à une demande individuelle de prise en charge par le Fonds d'Assurance Formation de la Profession Médicale (FAF-PM), vous pouvez télécharger le formulaire vierge via le lien ci-dessous :

Ce formulaire est destiné aux professionnels de santé qui souhaitent demander une prise en charge de leurs frais de formation par le FAF-PM. Le document est essentiel pour obtenir un remboursement des frais pédagogiques liés à la formation continue.

Qu'est-ce que le formulaire de demande individuelle de prise en charge ?

Le document intitulé "Demande Individuelle de Prise en Charge" est un formulaire officiel utilisé par les médecins pour solliciter une participation financière du FAF-PM afin de couvrir les frais de formation continue. Ce formulaire garantit que les formations suivies sont reconnues et contribuent à la mise à jour des compétences professionnelles des médecins.

Pour qui est ce formulaire ?

Ce formulaire est réservé aux professionnels de santé inscrits à un ordre professionnel et exerçant leur activité en France. Il est particulièrement destiné aux médecins généralistes et spécialistes qui souhaitent bénéficier d'une prise en charge totale ou partielle de leurs formations par le FAF-PM.

Comment remplir le formulaire ?

Le formulaire se compose de plusieurs sections qu'il faut remplir avec attention :

Informations personnelles

La première partie du formulaire nécessite des informations personnelles de base :

• Nom et prénom : Indiquez vos informations d'identité.
• Adresse postale : Renseignez votre adresse complète.
• Téléphone et E-mail : Fournissez vos coordonnées pour faciliter la communication.
• Numéro RPPS : Mentionnez votre numéro Répertoire Partagé des Professionnels de Santé.
• Numéro SIRET : Si vous exercez comme libéral, indiquez votre numéro de SIRET.

Formation suivie

Dans cette section, précisez les détails de la formation pour laquelle vous demandez une prise en charge :

• Intitulé de la formation : Donnez le nom exact de la formation.
• Date de début et de fin : Mentionnez les dates précises du déroulement de la formation.
• Nombre d’heures effectives : Indiquez le total des heures de formation.
• Coût de la formation : Précisez le montant total des frais de formation à couvrir.
• Lieu de la formation : Donnez l'adresse exacte où se déroule la formation.

Organisme de formation

Les informations de l'organisme de formation doivent être renseignées précisément :

• Dénomination : Indiquez le nom de l'organisme formateur.
• Adresse postale : Renseignez l’adresse complète de l'organisme.
• Numéro de déclaration d'activité : Mentionnez le numéro de déclaration délivré par le Préfet de région (DIRECCTE).

Pièces à fournir

En complément du formulaire, certaines pièces justificatives sont à fournir :

• Attestation de versement à la contribution à la formation professionnelle (photocopie)
• Convention, bon de commande ou devis signé avec le prestataire
• Facture nominative acquittée
• Certificat de réalisation de l'action ou attestation de présence nominative
• Relevé de temps de connexion (pour les formations à distance)
• Relevé d'identité bancaire (RIB)

Il est crucial de compléter toutes les sections du formulaire et joindre les pièces justificatives nécessaires pour assurer le bon traitement de votre demande.

Processus de validation

Une fois le formulaire dûment rempli et accompagné de tous les documents nécessaires, il doit être signé et daté par le médecin demandeur. Le dossier complet doit être envoyé au FAF-PM dans les 30 jours suivant la fin de la formation pour garantir la prise en charge des frais.

Pour toute question ou besoin d'assistance supplémentaire, n'hésitez pas à contacter le service d'assistance du FAF-PM via les informations de contact fournies sur le formulaire.

En suivant ces instructions détaillées, vous maximiserez vos chances d'obtenir une prise en charge efficace et rapide de vos frais de formation professionnelle.