Formulaire de demande de secours exceptionnel lié aux dépenses d'énergie

Pour vous procurer le formulaire CERFA 15623*01 intitulé "Demande sociale - Demande de secours exceptionnel lié aux dépenses d’énergie", vous pouvez le télécharger directement en cliquant sur le lien ci-dessous :

Le formulaire CERFA 15623*01 est destiné aux retraités dépendant de l'Assurance retraite. Il permet de demander une aide financière exceptionnelle de leur caisse régionale pour régler des dépenses d’énergie liées à une difficulté soudaine, inhabituelle et imprévisible.

Ce formulaire concerne les retraités qui résident en France et qui rencontrent des difficultés pour payer leurs factures d'énergie. Le but est de fournir un soutien financier ponctuel pour alléger les charges liées à l'énergie de leur résidence principale.

Dans cet article, nous allons détailler les étapes pour remplir ce formulaire ainsi que les informations importantes à connaître pour que votre demande soit acceptée.

Pour obtenir ce formulaire, vous pouvez vous rendre directement sur le site de l'Assurance retraite ou cliquer sur le lien de téléchargement mentionné ci-dessus.

1. Vous-même

• Madame/Monsieur : cochez la case correspondante à votre civilité.
• Nom de naissance : inscrivez votre nom de naissance.
• Nom d'usage : facultatif, si vous souhaitez indiquer un nom d'usage.
• Prénoms : écrivez vos prénoms en soulignant votre prénom usuel.
• Date de naissance : indiquez votre date de naissance.
• Téléphone : inscrivez un numéro de téléphone où vous pouvez être joint.
• Adresse : complétez votre adresse complète.
• Email : indiquez votre adresse électronique.
• Numéro de sécurité sociale : notez votre numéro de sécurité sociale.

2. Votre situation de famille

• Cochez la case correspondant à votre situation de famille actuelle : célibataire, marié(e), pacsé(e), en concubinage, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve).
• Depuis le : précisez la date.

3. Votre conjoint(e) ou partenaire pacsé(e) ou concubin(e), si vous vivez en couple

• Complétez les informations concernant votre conjoint(e) ou partenaire : nom, prénom, date de naissance, numéro de sécurité sociale.
• Est-il/elle hébergé(e) en établissement ? cochez oui ou non.

4. Le contexte de votre demande d'aide

Cette section aide à mieux comprendre votre situation actuelle et les raisons de votre demande d'aide. Vous devez fournir des informations détaillées telles que :

• Statut d'occupation du logement : propriétaire, locataire, occupant à titre gratuit.
• Type de logement : appartement, maison individuelle, autres.
• Type de chauffage utilisé.
• Montant des factures d'énergie pour lesquelles vous demandez une aide.
• Si vous avez des difficultés d'accès ou de déplacement au sein de votre logement.
• S'il y a eu un changement personnel ou familial récent affectant vos ressources.
• S'il y a des membres de votre famille hébergés.
• Si c'est la première fois que vous demandez cette aide ou si vous avez déjà fait une demande l'année précédente.

5. Personne à contacter pour le suivi de votre dossier

Indiquez les coordonnées d’une personne de contact pour le suivi de votre dossier :

• Nom et prénom
• Adresse
• Numéro de téléphone
• Adresse e-mail
• Relation à la personne (membre de la famille, proche, etc.)

6. Pièces justificatives

Pour que votre dossier soit complet, vous devez joindre les pièces justificatives suivantes :

• Une photocopie recto-verso de votre dernier avis d'imposition sur le revenu.
• Une photocopie de la/des facture(s) de moins de 3 mois justifiant la demande.
• FACULTATIF : Toute pièce justificative supplémentaire attestant de votre demande pour appuyer votre dossier.
• Si vous bénéficiez d'un régime de protection juridique, joignez une copie du jugement de tutelle, de curatelle ou de sauvegarde de justice.

7. Déclaration sur l'honneur

Vous devez attester sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur cette demande. Vous engagez à signaler toute modification de situation ou changement de domicile et à régler à la caisse les sommes éventuellement versées à tort.

Finalement, signez et datez le formulaire avant de l'envoyer à la caisse régionale de votre lieu de résidence principale.

Ce dossier, une fois complété et signé, doit être envoyé à l'adresse de la caisse régionale référente. L'adresse de la caisse se trouve en fin de formulaire.

Nous espérons que ce guide vous aura été utile pour remplir votre formulaire CERFA 15623*01. Assurez-vous de fournir toutes les informations nécessaires pour que votre demande soit traitée rapidement et efficacement.