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Formulaire de renseignements pour la réalisation d'un examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19

Le document "Formulaire de renseignements pour la réalisation d’un examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19" a été ajouté le 04.09.2020 à 15h21 et mis à jour le 04.09.2020 à 15h21

Description du formulaire

Formulaire de renseignements pour la réalisation d’un examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19 en laboratoire de biologie médicale.

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Formulaire de renseignements pour la réalisation d'un examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19

Le formulaire intitulé "Formulaire de renseignements pour la réalisation d’un examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19 en laboratoire de biologie médicale" est un document essentiel pour toutes les personnes souhaitant passer un test de dépistage COVID-19. Ci-dessous, nous vous détaillons les différentes étapes pour se procurer ce formulaire, à qui il est destiné, et comment le remplir correctement.

À quoi sert ce formulaire ?

Ce formulaire a pour but de recueillir des informations essentielles sur l'individu qui se fait tester, afin de faciliter le processus de dépistage dans le laboratoire. En fournissant à l'avance ces renseignements, le laboratoire pourra gagner du temps et améliorer l'efficacité du traitement des tests.

Pour qui est-il destiné ?

Le formulaire est destiné à toute personne souhaitant se faire dépister pour la COVID-19, que ce soit pour un test virologique (RT-PCR) ou un test sérologique (anticorps). Que vous ayez des symptômes, que vous ayez été en contact avec une personne testée positive, ou que vous ayez besoin de passer un test dans le cadre de vos activités professionnelles, ce formulaire est nécessaire.

Comment remplir le formulaire ?

Le formulaire est divisé en plusieurs sections dont les informations suivantes sont à renseigner :

1. Informations d'identité et de contact

Dans cette section, vous devez compléter vos informations personnelles et coordonnées :

  • Nom de naissance et nom d'usage
  • Prénom
  • Date de naissance
  • Sexe
  • Numéro de sécurité sociale
  • Numéros de téléphone (mobile et fixe)
  • Adresse e-mail

2. Raisons du dépistage

Il est important de préciser pourquoi vous vous faites dépister en cochant les cases appropriées parmi les options suivantes :

  • Prescription médicale pour un test RT-PCR
  • Apparition de symptômes
  • Durée depuis l’exposition (moins de 24h, entre 24h et 7 jours, etc.)
  • Raisons professionnelles ou préventives
  • Notification de l'application StopCovid

3. Informations concernant votre hébergement

Cette section concerne votre lieu de résidence et les conditions dans lesquelles vous vivez :

  • Type d’hébergement (privé, hôpital, EHPAD, etc.)
  • Adresse complète
  • Code postal et commune

4. Transmission des résultats

Si vous souhaitez que les résultats de votre test soient transmis directement à votre médecin traitant, indiquez son nom dans cet encart.

5. Voyages récents

Si vous avez voyagé à l'étranger récemment, spécifiez les dates et les lieux dans la dernière partie du formulaire.

Remarque : Assurez-vous que toutes les informations fournies sont exactes afin d'éviter tout retard ou confusion lors du traitement de votre test.

Où envoyer le formulaire ?

Après avoir complété le formulaire, vous pouvez le transmettre directement au laboratoire de biologie médicale où vous vous rendrez pour le dépistage. Certains laboratoires permettent également de le leur envoyer par e-mail ou via leur site web. Assurez-vous de vérifier les modalités spécifiques de votre laboratoire.

Conseils supplémentaires

N'oubliez pas de :

  • Vous munir d’une pièce d’identité, de votre carte vitale et de votre attestation de sécurité sociale lors de votre rendez-vous au laboratoire.
  • Respecter les gestes barrières et porter un masque.

En suivant ces étapes, vous faciliterez votre dépistage et contribuerez à la lutte contre la propagation de la COVID-19. Prenez soin de vous et des autres en respectant les mesures de prévention.

 

Liens de téléchargement et aperçu

Catégorie du formulaire

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