MGEN - Déclaration sur l'honneur de dysfonctionnement de la carte vitale

Pour obtenir le formulaire "Déclaration sur l'honneur de dysfonctionnement de la carte Vitale", vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien suivant :

Le formulaire "Déclaration sur l'honneur de dysfonctionnement de la carte Vitale" est un document essentiel utilisé par la MGEN (Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale) pour signaler tout problème lié à la carte Vitale. Ce document atteste, sur l'honneur, des dysfonctionnements rencontrés avec la carte Vitale par un assuré.

À quoi sert ce formulaire ?

Ce formulaire permet au titulaire de la carte Vitale de notifier officiellement tout dysfonctionnement affectant sa carte. Cette déclaration pourra ensuite être utilisée pour obtenir une nouvelle carte Vitale ou pour toute autre procédure administrative nécessaire à la résolution des dysfonctionnements signalés.

Pour qui est ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné à tout assuré de la MGEN qui constate un problème avec sa carte Vitale. Cela inclut les enseignants, les personnels éducatifs ainsi que leurs familles, bénéficiant des services de la MGEN.

Comment remplir le formulaire ?

1. Coordonnées du porteur de la carte

Commencez par fournir vos informations personnelles :

• Nom: Indiquez votre nom de famille.
• Prénom: Indiquez votre prénom.
• Numéro de Sécurité Sociale: Entrez votre numéro de Sécurité Sociale. Assurez-vous d'entrer le numéro exactement comme il apparaît sur vos documents officiels.
• Numéro de Sécurité Sociale de l'assuré: Cette section peut être remplie si le porteur de la carte n'est pas l'assuré principal.
• Section départementale MGEN: Mentionnez la section départementale de la MGEN à laquelle vous êtes affilié.
• Adresse du demandeur: Indiquez votre adresse complète incluant le numéro de rue, le code postal et la ville.
• Adresse courriel (facultatif): Vous pouvez fournir une adresse email pour faciliter la communication.
• Téléphone (facultatif): Vous pouvez aussi indiquer un numéro de téléphone.

2. Signature de l'assuré

Pour finir, signez et datez le formulaire. La date doit correspondre au jour où vous remplissez et signez le document. Assurez-vous que votre signature est bien lisible et correspond à celle présente sur vos autres documents officiels.

Informations légales

Il est important de noter que ce formulaire engage votre responsabilité. Toute fausse déclaration peut entraîner des sanctions. En vertu des articles L.114-13 du Code de Sécurité Sociale et L441-6 du Code Pénal, il est passible d'amendes ou de peines d'emprisonnement pour tout acte de fraude ou fausse déclaration.

Conclusion

Le formulaire "Déclaration sur l'honneur de dysfonctionnement de la carte Vitale" est un outil précieux pour garantir le bon fonctionnement de votre carte Vitale et faciliter les démarches administratives en cas de problème. Veuillez remplir ce formulaire avec soin et le soumettre à votre section départementale MGEN.