Compte rendu type pour un bilan auditif à joindre au certificat médical (volet 1 cerfa 15695)

Pour obtenir le document nécessaire à la réalisation d'un bilan auditif, vous pouvez facilement télécharger le formulaire Cerfa 15695*01 depuis le site Télécharger le document vierge
Compte rendu type pour un bilan auditif à joindre au certificat médical - Cerfa 15695*01 .

Ce formulaire est essentiel pour toute personne nécessitant une évaluation complète des capacités auditives, afin d'obtenir des aides auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Les professionnels de santé, en particulier les médecins ORL et les audioprothésistes, y trouvent un support précieux pour consigner les résultats des différentes évaluations.

Le formulaire Cerfa 15695*01 est utilisé pour détailler les éléments relatifs à la déficience auditive du patient. Il comprend une série de sections destinées à recueillir des informations spécifiques sur l'état de l'audition, les appareils auditifs utilisés, et les moyens de communication employés au quotidien.

Description et Utilisation du Formulaire

1. Description de la déficience auditive

Cette première section a pour but de collecter des informations basiques mais cruciales concernant l’apparition et l’évolution de la déficience auditive :

• Est-elle congénitale ou acquise ? Les professionnels de santé doivent indiquer si la déficience auditive est présente depuis la naissance ou si elle est apparue ultérieurement.
• Âge au diagnostic et à l'appareillage : Indiquer à quel âge la déficience a été diagnostiquée et le premier appareillage effectué.
• Caractère syndromique : Préciser si la déficience auditive est associée à un syndrome, et détailler les éventuelles déficiences supplémentaires associées.
• Degré de surdité : Correspond aux résultats d'une audiométrie permettant de classer la perte auditive pour chaque oreille en plusieurs catégories allant de normale à profonde.

2. Modes de communication utilisés

Cette partie documente les modalités de communication principalement utilisées par le patient :

• Oral, Langue des Signes Française (LSF), Lecture Labiale (LPC) : Différentes méthodes de communication peuvent être cochées en fonction de ce que le patient utilise quotidiennement.
• Utilisation de moyens technologiques : Indiquer si le patient utilise des aides auditives et lesquelles précisément (implants cochléaires, aides humaines).

Pour plus de précision, le formulaire demande si la communication orale est possible sans appareillage et avec des appareils (conventionnels ou implants).

3. Retentissement fonctionnel des troubles auditifs

Cette section concerne l'impact des troubles auditifs sur la vie personnelle, sociale, et professionnelle du patient. Le professionnel de santé doit y détailler les conséquences précises de la déficience auditive sur ces aspects.

Éléments Techniques du Bilan Auditif

Audiométrie et Tympanogramme

Les audiogrammes sont essentiels pour illustrer les capacités auditives de chaque oreille. Ils montrent le seuil de détection acoustique en fonction des fréquences testées. Le tympanogramme permet, quant à lui, de mesurer l'intégrité du tympan et de la chaîne ossiculaire dans l'oreille moyenne.

Test de Fournier

Ce test évalue la capacité de compréhension de la parole dans diverses conditions (sans appareillage, avec appareillage conventionnel ou implant cochléaire). Les résultats, exprimés en pourcentage, donnent une indication de l'intelligibilité des mots dissyllabiques.

Conséquences Globales sur le Plan du Langage

Les répercussions sur le développement du langage sont minutieusement détaillées :

• Élocution normale : Propres au niveau de langage normal.
• Difficultés d’élocution : Conditions où des difficultés sont présentes mais le langage demeure compréhensible.
• Retard de parole ou de langage : Cas où des retards de développement langagier nécessitent une prise en charge spécifique.
• Déficiences majeures : Troubles significatifs du langage ou absence d'expression acoustique nécessitant une communication par d’autres moyens (gestuels, visuels).

En conclusion, le formulaire Cerfa 15695*01 constitue un outil indispensable pour l'évaluation et le suivi des déficiences auditives. Rempli par des professionnels de santé, il permet de documenter de manière exhaustive l’état auditif du patient et d’évaluer l’impact sur la vie quotidienne. Compléter avec précision ce formulaire est crucial pour garantir que le patient reçoive les aides et le soutien adéquats auprès des différentes institutions, notamment la MDPH.