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Cerfa 11389 05 Feuille de soins Pharmacien, spécimen

Le document "Cerfa 11389 05 Feuille de soins Pharmacien, spécimen" a été ajouté le 27.01.2017 à 18h21 et mis à jour le 27.01.2017 à 18h21

Description du formulaire

Cerfa 11389 05 Feuille de soins Pharmacien ou fournisseur (spécimen). Formulaire S3115h.

Pour se procurer le formulaire Cerfa n°11389*05, également connu sous le nom de "Feuille de soins Pharmacien ou Fournisseur", vous pouvez le télécharger à partir du lien suivant :

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Feuille de soins Pharmacien ou Fournisseur

Le formulaire Cerfa n°11389*05, connu sous le nom de "Feuille de soins Pharmacien ou Fournisseur", est un document indispensable pour le remboursement des frais engagés chez le pharmacien ou le fournisseur de soins par l'Assurance Maladie. Ce formulaire est utilisé lorsque la carte Vitale ne peut être utilisée.

À quoi sert-il?

Ce formulaire permet de demander le remboursement des frais de santé à l'Assurance Maladie. Il est généralement utilisé dans les situations suivantes :

  • En cas d'oubli, de perte ou de non-fonctionnement de la carte Vitale.
  • Lorsque vous n'avez pas de carte Vitale ou que vous attendez de recevoir votre carte après demande à l'Assurance Maladie.
  • Pour les consultations chez des professionnels de santé qui n'ont pas de lecteur de carte Vitale.

La "Feuille de soins Pharmacien ou Fournisseur" est également utilisée pour les prestations délivrées par un pharmacien ou un fournisseur (par exemple, pour des médicaments ou des dispositifs médicaux).

Pour qui?

Ce formulaire est destiné à toute personne affiliée à un régime de sécurité sociale français qui a engagé des frais médicaux et qui souhaite se faire rembourser par son organisme d'assurance maladie. Il est utilisé par :

  • Les patients (ou leurs représentants légaux) ayant eu une consultation ou reçu des prestations de services de santé.
  • Les pharmaciens et les fournisseurs de soins qui complètent le formulaire en inscrivant les détails des prestations délivrées.

Comment le remplir?

Le remplissage correct de la feuille de soins est crucial pour garantir le bon traitement de votre demande de remboursement. Voici les étapes à suivre :

1. Identification de la Personne Recevant les Soins

La première section du formulaire concerne la personne recevant les soins (l'assuré ou le bénéficiaire des soins). Remplissez les informations suivantes :

  • Nom et prénom
  • Date de naissance
  • Numéro de sécurité sociale (ou numéro d'immatriculation)
  • Adresse complète de l'assuré

2. Identification du Pharmacien ou du Fournisseur et de la Structure

Le pharmacien ou le fournisseur doit remplir cette section en indiquant :

  • Son nom, prénom et identifiant professionnel
  • Les détails de la structure où il exerce (nom et identifiant)

3. Détails des Produits et Prestations Délivrés

Cette section concerne les produits ou prestations délivrés par le pharmacien ou le fournisseur. Il est nécessaire de :

  • Indiquer la nature des produits ou prestations
  • Ajouter les étiquettes de codes à barres des produits
  • Fournir la description de chaque produit ou prestation

4. Conditions de Prise en Charge

Cette section est remplie par le pharmacien ou le fournisseur pour préciser les conditions de prise en charge des soins :

  • Nature des soins : ALD (affections longue durée), prévention, accident du travail, etc.
  • Si applicable, les informations relatives à un accident de travail ou à un accident causé par un tiers

5. Paiement et Signature

Les informations sur le paiement doivent être complétées, y compris :

  • Le montant total en euros
  • Préciser si l'assuré n'a pas payé la part obligatoire ou complémentaire
  • Les signatures du pharmacien (ou du fournisseur) et de l'assuré

Si l'assuré est dans l'incapacité de signer, une case spécifique est prévue pour indiquer cette situation.

Recommandations Importantes

Pour assurer le bon traitement de votre feuille de soins, il est conseillé de :

  • Vérifier toutes les informations inscrites sur le formulaire avant de l'envoyer.
  • Garder une copie de la feuille de soins pour vos archives.
  • Envoyer le formulaire rempli à votre caisse d'assurance maladie dans les plus brefs délais.

Conseils pour Remplir Votre Feuille de Soins

Quelques conseils à suivre pour remplir correctement votre feuille de soins :

  • Remplissez lisiblement toutes les sections du formulaire.
  • Inscrivez correctement tous les numéros d'identification (numéro de sécurité sociale, identifiant du fournisseur, etc.).
  • Assurez-vous que toutes les informations fournies sont exactes et complètes.

En suivant ces étapes, vous maximisez vos chances de recevoir un remboursement rapide et sans complications de la part de l'Assurance Maladie.

 

Liens de téléchargement et aperçu

Catégorie du formulaire

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