Cerfa 12199-02 Maladie à déclaration obligatoire Fièvre jaune

Pour obtenir le formulaire Cerfa 12199*02 relatif à la maladie à déclaration obligatoire de la fièvre jaune, vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous :

Le formulaire Cerfa 12199*02 est utilisé pour déclarer des cas de fièvre jaune, maladie qui nécessite une intervention rapide au niveau local, national ou international. Cette déclaration est cruciale pour les autorités sanitaires afin d’identifier les foyers de propagation et prendre les mesures préventives nécessaires.

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le formulaire doit être complété par le médecin ou le biologiste qui identifie le cas de fièvre jaune. Dans certains cas, les cliniciens travaillant en hôpital peuvent également être responsables de cette déclaration.

Comment remplIir le Cerfa 12199*02 ?

Voici les étapes pour compléter ce formulaire :

1. Informations du déclarant : Remplissez les sections concernant le médecin ou biologiste déclarant et, si applicable, le clinicien. Ces informations incluent le nom, l’hôpital ou le service, l’adresse, le téléphone, la télécopie et la signature.
2. Informations sur le patient : Renseignez les initiales du nom, le prénom, le sexe et la date de naissance du patient.
3. Notification : Indiquez la date de la notification et ajoutez le code d’anonymat (à établir par l’ARS).
4. Signes cliniques : Notez la date des premiers signes cliniques et précisez si le patient a été hospitalisé ainsi que la date de l'hospitalisation. Indiquez l'évolution de la maladie (encore malade, guérison ou décès).
5. Résultats de la virologie : Remplissez cette section avec les résultats des tests virologiques effectués par le CNR, incluant la date et si des tests supplémentaires (sérologie, PCR, histopathologie) ont été réalisés.
6. Origine de la contamination : Déclarez si le patient a voyagé à l’étranger dans les six jours précédant les symptômes et, si oui, spécifiez le pays et la localité. Mentionnez aussi s’il y a eu un séjour en forêt et la date du retour en France.
7. Autres cas dans l’entourage : Si d'autres malades sont présents dans l'entourage du patient, notez leur année de naissance et attribuez-leur un numéro d’ordre. Une fiche distincte doit être remplie pour chaque malade cliniquement possible ou confirmé.
8. Prophylaxie : Indiquez si le patient avait été vacciné contre la fièvre jaune. Si oui, précisez la date de la dernière vaccination.

Une fois toutes ces sections complétées, le formulaire devra être signé par le médecin ou le biologiste déclarant et, si nécessaire, par le clinicien. L'Agence Régionale de Santé (ARS) apposera également sa signature et son tampon sur le formulaire.

La communication de ces informations est essentielle pour le contrôle et la prévention de la fièvre jaune, et contribue à la veille sanitaire en France. Veuillez vous assurer que toutes les données sont exactes et complètes avant de soumettre ce formulaire.

Pour en savoir plus sur la procédure de déclaration ou pour obtenir de l'aide pour remplir le formulaire, vous pouvez contacter votre Agence Régionale de Santé (ARS) locale.

Liens utiles :

• Service-Public.fr : Portail officiel de l’administration française.
• Santé Publique France : L’agence nationale de santé publique.
• Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : Informations sur la fièvre jaune et autres maladies infectieuses.