Cerfa 12245 Demande d'indemnisation

Pour obtenir le formulaire CERFA 12245*03, qui est le formulaire de demande d'indemnisation pour les accidents médicaux, les affections iatrogènes et les infections nosocomiales, vous pouvez le télécharger directement en suivant le lien ci-dessous :

Le formulaire CERFA 12245*03 est utilisé pour solliciter une indemnisation en cas de préjudices subis à la suite d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales. Il peut être rempli par la victime elle-même, par un proche de la victime ou par son représentant légal. Ce document permet de réunir toutes les informations nécessaires pour l'instruction de la demande par la Commission de Conciliation et d'Indemnisation (CCI) des accidents médicaux.

À quoi sert le formulaire CERFA 12245*03 ? Le formulaire CERFA 12245*03 est indispensable pour toute personne souhaitant obtenir une indemnisation suite à des dommages causés par des accidents médicaux, des affections iatrogènes ou des infections nosocomiales. Il permet de constituer un dossier complet en vue d'une éventuelle prise en charge par la CCI, qui évaluera la recevabilité de la demande et le montant des indemnisations possibles.

Pour qui est destiné ce formulaire ? Le formulaire s'adresse :

• Aux victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales.
• Aux ayants droit des victimes décédées (enfants, conjoints, héritiers).
• Aux représentants légaux des victimes (parents d'un mineur, tuteurs d'un majeur protégé).

Comment remplir le formulaire CERFA 12245*03 ? Le formulaire se compose de plusieurs sections à remplir :

• 1. État Civil de la Victime:
  • Identité complète de la victime : nom, prénom, date et lieu de naissance.
  • Adresse postale et coordonnées.
  • Informations sur la sécurité sociale : nom de l'organisme, adresse, numéro de sécurité sociale.
  • Protection complémentaire santé : nom et adresse de la mutuelle ou de la compagnie d'assurance.
  • Situation au moment du dommage et situation actuelle (emploi, recherche d'emploi, étudiant, retraité, etc.).
• 2. État Civil du Demandeur: Cette section est à remplir si le demandeur n'est pas la victime elle-même.
  • Renseignez les informations relatives à l’ayant droit, le proche ou le représentant légal de la victime.
• 3. Acteur(s) de Santé Mis en Cause:
  • Fournir les coordonnées des professionnels de santé, établissements de santé ou laboratoires mis en cause.
  • Préciser les dates des actes médicaux à l'origine des dommages.
  • Informer si une action en justice a été engagée en vue d'une indemnisation.
• 4. Dommages et Préjudices:
  • Décrire les dommages et les préjudices subis par la victime directe ainsi que les préjudices personnels ou économiques subis par les proches.
• 5. Signature:
  • Le formulaire doit être signé par le demandeur ou son représentant légal.
  • Indiquer la date de la signature.

Remarques Importantes:

• Il est crucial de remplir avec exactitude toutes les sections du formulaire pour éviter toute contestation ou rejet de la demande d'indemnisation.
• Joignez toutes les pièces justificatives requises pour compléter votre dossier : compte rendus médicaux, attestations, etc.
• Envoyez votre dossier complet par lettre recommandée avec accusé de réception à l'adresse de la commission régionale compétente.

En complétant correctement ce formulaire, vous mettez toutes les chances de votre côté pour que votre demande soit acceptée et traitée dans les meilleurs délais. Pour toute assistance supplémentaire, n'hésitez pas à consulter un professionnel du droit ou un conseiller spécialisé en indemnisation des accidents médicaux.