Cerfa 12283 03 Demande de pension de réversion (clerc de notaire)

Le formulaire CERFA 12283*03, ou le modèle de lettre pour la demande de pension de réversion, est un document officiel permettant aux ayants droit de demander une pension de réversion suite au décès d'un assuré(e). Pour obtenir ce formulaire, vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous :

Le formulaire CERFA 12283*03 est destiné aux conjoints survivants ou ex-conjoints d'un(e) assuré(e) décédé(e) ayant exercé une activité relevant des régimes de retraite complémentaires des notaires (CRPCEN). Ce formulaire est utilisé pour effectuer une demande de versement de la pension de réversion à laquelle peuvent prétendre les ayants droit en fonction de certaines conditions.

Voici les principales étapes pour remplir le formulaire :

1. Situation de l'assuré(e) décédé(e)

Dans cette section, vous devez indiquer la situation de l'assuré(e) décédé(e) au moment de son décès :

• En activité dans le notariat
• Retraité(e) du notariat
• Exerçant une autre activité non-notariale

Complétez le numéro de sécurité sociale et le numéro CRPCEN de l'assuré(e).

2. Informations personnelles du demandeur

Cette section concerne le demandeur, c'est-à-dire vous-même. Vous devrez fournir vos informations personnelles, telles que :

• Nom et prénom
• Date et lieu de naissance
• Nationalité
• Numéro de sécurité sociale
• Adresse et coordonnées

3. Votre situation familiale actuelle

Indiquez votre situation familiale actuelle, en cochant la case correspondante (en concubinage, divorcé(e), séparé(e), veuf/veuve, etc.).

4. Informations concernant votre conjoint(e) décédé(e)

Fournissez les informations de l'assuré(e) décédé(e), telles que :

• Nom et prénom
• Date et lieu de naissance
• Date et lieu du décès

5. Enfants à charge

Cette section est à remplir si vous avez des enfants à charge. Mentionnez le nom, prénom, date de naissance et lien de parenté pour chaque enfant.

6. Activité professionnelle de l'assuré(e) décédé(e)

Indiquez les différentes activités professionnelles exercées par l'assuré(e) décédé(e). Cochez les cases appropriées et précisez les périodes correspondantes :

• Salarié(e) dans le notariat
• Non salarié(e) notaire
• Salarié(e) agricole
• Artisan/Commerçant
• Travailleur indépendant
• Régimes étrangers

7. Droits à l'assurance maladie

Renseignez les informations relatives à vos droits à l'assurance maladie ainsi que l'organisme émetteur de votre carte Vitale.

8. Signature et engagement

Enfin, signez et datez le formulaire pour attester de l'exactitude des renseignements fournis. Vous vous engagez ainsi à faciliter toute enquête pour vérifier les informations données.

9. Justificatifs à joindre

N'oubliez pas de joindre à votre demande les justificatifs nécessaires, tels que :

• Photocopie des actes de naissance
• Photocopie de votre carte d'identité ou passeport
• Extrait de votre acte de naissance avec mentions marginales
• Justificatif de domicile récent

Vous venez de remplir votre demande de pension de réversion. Merci de nous faire part de toute modification de votre situation. Pour que votre dossier soit complet, veillez à joindre toutes les pièces indiquées dans les "Justificatifs à joindre".

Pour plus de renseignements, le service des Pensions est à votre disposition :

Tél : 01 44 90 20 81

Fax : 01 44 90 21 81