Cerfa 12578 04 Déclaration d'accident du travail des non salariés agricoles

Pour vous procurer le formulaire CERFA 12578*04, il vous suffit de cliquer sur le lien suivant qui vous mènera directement au document vierge :

Le formulaire CERFA 12578*04, intitulé "Déclaration d'accident du travail des non-salariés agricoles", est un document administratif crucial pour les exploitants agricoles non-salariés en cas d'accident du travail. Il est destiné à notifier la Mutualité Sociale Agricole (MSA) de tout incident survenu dans le cadre des activités professionnelles agricoles.

À quoi sert le formulaire CERFA 12578*04 ?

Ce formulaire permet de déclarer tout accident survenu au travail pour les non-salariés agricoles. Il assure la reconnaissance de l'accident par la MSA qui prend en charge les coûts liés, tels que les frais médicaux et les indemnités pour arrêt de travail.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Le CERFA 12578*04 est destiné aux exploitants agricoles non-salariés, les cotisants solidaires, ainsi qu'à toute personne exerçant une activité agricole indépendante. Il peut également être utilisé par les personnes membres de la famille de l'exploitant qui participent aux travaux agricoles.

Comment remplir le formulaire CERFA 12578*04 ?

Le remplissage de ce formulaire se fait en plusieurs étapes distinctes :

1. Informations concernant le déclarant

Il s'agit des données sur le chef d'exploitation ou l'entreprise :

• Nom, prénom, adresse et coordonnées de l'exploitant ou de l'entreprise.
• Numéro d'immatriculation à la MSA.
• Catégorie de risque de l'exploitation ou de l'entreprise.

2. Informations concernant la victime

Ces informations concernent la victime de l'accident :

• Nom, prénom, date de naissance et adresse de la victime.
• Numéro de sécurité sociale.

3. Informations sur l'accident

Il est nécessaire de fournir les détails de l'accident :

• Date et lieu de l'accident.
• Activité effectuée au moment de l'accident.
• Circonstances détaillées de l'accident.
• Nature des lésions et siège des lésions.
• Si l'accident a eu pour conséquence un arrêt de travail, une hospitalisation ou un décès.

4. Témoin de l'accident

Le cas échéant, les informations sur les témoins doivent être renseignées :

• Nom, prénom et adresse des témoins éventuels.
• Confirmation de la déclaration du témoin à la police ou à la gendarmerie.

5. Informations sur le tiers

Si un tiers est impliqué, il est nécessaire de le mentionner :

• Nom, prénom et adresse du tiers concerné.
• S'il s'agit d'une entreprise, inclure les informations de contact de l'entreprise.

6. Signature

Finalisez et validez le formulaire en ajoutant la signature du déclarant et, le cas échéant, celle de la victime.

Envoi du formulaire

Une fois complété, le formulaire doit être envoyé à la Mutualité Sociale Agricole (MSA) dans les plus brefs délais pour une prise en charge rapide et efficace.

Conseils supplémentaires

N'oubliez pas de faire une copie de chaque formulaire rempli pour vos archives personnelles. En cas de doute ou de besoin d'assistance, n'hésitez pas à contacter votre MSA locale pour obtenir des conseils ou des informations supplémentaires.