Cerfa 12827 01 Déclaration de maladie professionnelle

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Cerfa 12827*01 - Déclaration de maladie professionnelle

Le formulaire Cerfa 12827*01 est utilisé pour déclarer une maladie professionnelle pour les retraités de l'État ou leurs ayants-cause. Ce formulaire répond aux exigences légales de l'article L. 28 alinéa 2 du Code des pensions civiles et militaires de retraite. Il permet de lancer la procédure de reconnaissance de la maladie professionnelle, et d'obtenir potentiellement des prestations correspondantes telles que la rente viagère d'invalidité.

Ce document s'adresse principalement aux anciens agents de l'État qui sont désormais à la retraite et qui souhaitent déclarer une maladie en relation avec leurs anciennes fonctions. Il peut également être rempli par les ayants-cause de ces agents. L'objectif est de garantir la prise en charge et l’indemnisation des maladies reconnues comme professionnelles.

Pour remplir le formulaire Cerfa 12827*01, il est important de suivre les instructions ci-dessous :

1. Renseignements concernant le déclarant :
Dans cette section, vous devez fournir des informations d'état civil telles que votre nom, prénom, date de naissance, adresse complète, adresse électronique et numéro de téléphone.

2. Identification de la pension de retraite :
Indiquez votre numéro de pension et la trésorerie générale qui paye la pension.

3. Nature de la maladie et date de la première constatation médicale :
Décrivez la maladie déclarée, elle doit être reconnue dans le régime de la sécurité sociale. Indiquez également la date de la première constatation médicale de cette maladie.

4. Administration à laquelle appartenait l’ancien agent de l’État :
Mentionnez le ministère concerné et son adresse administrative.

5. Catégorie ou niveau de l’ancien agent de l’État :
Cochez la case correspondant à la catégorie de l’emploi que vous occupiez : Catégorie A, B, C, autres, ouvrier d'État, titulaire, stagiaire, ou non-titulaire.

6. Activité anciennement exercée :
Indiquez le type d’activité exercée en cochant la case appropriée : bureau, atelier, terrain, enseignement, laboratoire, archives, autres.

7. Lieux et dates précis d’exposition au risque :
Détaillez les lieux d'exposition au risque et les périodes correspondantes.

8. Éléments matériels éventuellement associés à la maladie professionnelle :
Signalez les matériels (machines-outils, véhicules, etc.) qui peuvent être liés à la maladie déclarée.

9. Liste des emplois occupés durant la carrière :
Énumérez les différents emplois que vous avez occupés, y compris vos employeurs et les périodes de travail correspondantes.

10. Circonstances de l’apparition des troubles et description des fonctions :
Racontez les circonstances de l’apparition de la maladie et décrivez les fonctions que vous exécutiez au moment de l’apparition de la maladie.

À la fin du formulaire, vous devez signer et certifier sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Vous devrez aussi cocher les cases correspondant à la nature de vos droits (fonctionnaires ou non-titulaires, rente viagère d'invalidité ou prise en charge des frais médicaux).

Il est également nécessaire de joindre certains documents obligatoires, tels qu’un certificat médical précisant la nature de la maladie professionnelle. Si possible, joignez également le dossier médical constitué durant l'activité, les attestations de témoins, et toutes pièces administratives justifiant l'exposition au risque.