Cerfa 14567 Maladie à déclaration obligatoire Mésothéliomes

Le formulaire CERFA 14567*02 est nécessaire pour la déclaration des mésothéliomes, une maladie à déclaration obligatoire en France. Vous pouvez vous procurer ce document en suivant le lien ci-dessous :

Ce formulaire est à destination des médecins cliniciens et pathologistes qui sont chargés de diagnostiquer les mésothéliomes. Ce document permet de structurer et centraliser les informations nécessaires pour un suivi épidémiologique efficace et une meilleure prise en charge des patients atteints de cette maladie.

Pour Qui Est Ce Formulaire ?

Ce formulaire est destiné aux :

• Médecins cliniciens déclarants
• Médecins pathologistes chargés du diagnostic histologique
• Agences Régionales de Santé (ARS)
• Institut de Veille Sanitaire (InVS)

Comment Remplir le Formulaire ?

Le formulaire CERFA 14567*02 comprend plusieurs sections à remplir par différents professionnels de santé :

Médecin Clinicien Déclarant

Le médecin clinicien déclarant doit remplir les champs suivants :

• Nom
• Spécialité
• Institution
• Téléphone
• Date de déclaration

Médecin Pathologiste Chargé du Diagnostic Histologique

Les informations requises incluent :

• Nom
• Adresse de la structure
• Téléphone

Coordonnées du Patient

Ensuite, les coordonnées du patient à renseigner sont :

• Nom patronymique
• Prénom
• Sexe
• Date de naissance
• Code d'anonymat (à remplir par l'ARS)
• Date de notification (à remplir par l'ARS)

Informations sur le Patient et le Mésothéliome

Le médecin clinicien complète cette section avec des détails tels que :

• Sexe
• Date de naissance
• Lieu de naissance
• Code postal de résidence
• Lieu/Commune de résidence

Mode de Diagnostic

Il faut cocher la méthode utilisée :

• Chirurgie
• Clinique
• Radiologique
• Ponction/Biopsie

Site de Diagnostic

Cocher la zone atteinte :

• Plèvre
• Péritoine
• Péricarde
• Autre

Diagnostic Anatomo-Pathologique

Préciser si la pathologie a été confirmée et le type histologique :

• Oui
• Non
• Desmoplastique
• Épithélioïde
• Sarcomatoïde
• Mixte (biphasique)

Contact Professionnel avec l'Amiante

Renseigner les informations sur l'exposition à l'amiante :

• Contact certain ou très vraisemblable
• Durée d'exposition cumulée à l'amiante
• Activités et secteurs associés à l'amiante

Finaliser le Formulaire

En fin de formulaire, les signatures et tampons des médecins cliniciens déclarante et pathologiste chargé de diagnostic histologique sont requis ainsi que la région concernée. Une fois rempli, le formulaire doit être envoyé à l'ARS et faxé à l'InVS.