Cerfa 15031 04 Déclaration par le patient d'événement(s) indésirable(s) lié(s) aux médicaments ou aux produits de santé

Pour se procurer le formulaire CERFA 15031*04 - Déclaration par le patient d’événements indésirables liés aux médicaments ou aux produits de santé, vous pouvez le télécharger directement à partir du lien fourni ci-dessus. Ce formulaire est disponible en ligne, permettant un accès rapide et facile pour tous ceux qui ont besoin de déclarer un événement indésirable lié à un traitement médicamenteux ou à un produit de santé.

Ce formulaire est destiné aux patients qui souhaitent signaler un événement indésirable survenu après l'utilisation d'un médicament ou d'un produit de santé. Il est important de signaler ces événements pour améliorer la sécurité des produits de santé et garantir la meilleure prise en charge possible pour tous les patients.

Le CERFA 15031*04 concerne donc principalement les patients, mais il peut également être utilisé par les représentants des patients ou les professionnels de santé qui souhaitent déclarer un événement indésirable.

Comment remplir le formulaire CERFA 15031*04?

Le formulaire est divisé en plusieurs sections, chacune correspondant à une partie spécifique des informations nécessaires pour effectuer la déclaration. Voici un guide pour vous aider à remplir chaque section :

1. Personne ayant présenté l'événement indésirable

Dans cette section, vous devez renseigner les informations relatives à la personne qui a présenté l'événement indésirable. Il s'agit de :

• Nom et Prénom
• Sexe
• Adresse
• Email
• Téléphone
• Date de naissance
• Commune

2. Déclarant (si différent de la personne ayant présenté l'événement indésirable)

Si le déclarant est une personne différente de celle ayant présenté l'événement indésirable, il est nécessaire de remplir cette partie avec les mêmes informations que précédemment.

3. Médecin traitant ou autre professionnel de santé ayant constaté l'événement

Cette section est à remplir si un professionnel de santé a constaté l'événement indésirable. Vous devrez y indiquer :

• Nom et Prénom
• Adresse
• Code postal et Commune
• Email
• Téléphone

4. Médicaments ou produits liés à l'événement indésirable

Vous devez lister tous les médicaments ou produits de santé qui pourraient être à l'origine de l'événement indésirable. Pour chaque médicament ou produit, vous devrez fournir :

• Nom du médicament
• Numéro de lot
• Mode d'utilisation (orale, cutanée, nasale, etc.)
• Dose/jour utilisée
• Date de début d'utilisation
• Date de fin d'utilisation
• Motif de l'utilisation

5. Détails de l'événement indésirable

Dans cette section, vous devez décrire l'événement indésirable, y compris :

• Date de survenue
• Durée de l'effet
• Nature ou description de l'effet

6. Évolution

Cette partie est destinée à indiquer l'évolution de l'événement indésirable après sa survenue, à savoir :

• Guérison (avec ou sans séquelles)
• État en cours
• Sujet non encore rétabli

7. Description de l'événement indésirable et de son évolution

Une description détaillée de l'événement est requise, comprenant :

• La chronologie de survenue de l'événement
• L'évolution de l'événement indésirable
• Les autres médicaments ou produits de santé utilisés en même temps

Une fois le formulaire complété, vous pouvez l'envoyer au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de votre région. Cela permettra aux autorités de santé de prendre en compte votre signalement et de contribuer à la sécurisation des médicaments et des produits de santé.

Il est essentiel de remplir ce formulaire avec le plus grand soin et de fournir des informations précises pour garantir une prise en charge efficace de votre signalement. N'oubliez pas de conserver une copie du formulaire complété pour vos archives personnelles.

Pour plus d'informations sur le système national de pharmacovigilance, vous pouvez consulter le site de l'ANSM à l'adresse suivante: www.ansm.sante.fr.