Réf 736 Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie

Pour vous procurer le formulaire "Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie", vous pouvez le télécharger en suivant le lien ci-dessous :

Le formulaire "Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie" a pour objectif de permettre aux individus de bénéficier de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité. Il est nécessaire pour les personnes qui commencent à travailler en France ou qui s'installent en France pour y résider de manière stable et régulière, mais qui ne sont pas déjà rattachées à un régime de sécurité sociale française.

À qui s'adresse ce formulaire ?

Ce document est destiné à toute personne qui commence à travailler en France ou qui réside en France de manière régulière et qui n'est pas déjà affiliée à un régime de sécurité sociale français. Cela inclut les salariés, les travailleurs indépendants, les étudiants, et toute autre catégorie de personnes vivant en France de manière stable et régulière.

Comment remplir le formulaire ?

Le formulaire est divisé en plusieurs sections qui doivent être remplies avec soin :

A. Identification du demandeur

Dans cette section, vous devez indiquer vos informations personnelles telles que :

• Votre nom et prénom
• Votre sexe
• Votre date de naissance
• Votre adresse actuelle
• Votre numéro de téléphone

B. Situation du demandeur au regard de l'emploi

Cette section concerne votre situation professionnelle actuelle. Vous devez préciser si vous êtes :

• En activité professionnelle : précisez la nature de votre activité (salarié, indépendant, etc.)
• Sans activité : cochez cette option si vous êtes sans emploi, retraité, étudiant, etc.

C. Attestation sur l'honneur à compléter par le demandeur

Dans cette section, vous devez attester sur l'honneur de l'exactitude des informations fournies. Vous devrez :

• Signer et dater le formulaire

Pièces justificatives à fournir

Il est impératif de joindre à votre demande certaines pièces justificatives pour prouver votre identité, votre résidence et votre situation professionnelle. Voici une liste non exhaustive :

• Une photocopie de votre carte d'identité ou de votre passeport
• Un justificatif de domicile (facture de téléphone, quittance de loyer, etc.)
• Pour les travailleurs : une photocopie d'un justificatif de votre situation professionnelle (contrat de travail ou bulletin de salaire)
• Pour les personnes sans activité professionnelle : toute pièce justifiant votre situation (attestation Pôle Emploi, certificat de scolarité, etc.)

En savoir plus

Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter le 3646 (service 0,06 €/min + prix appel) ou vous rendre sur le site www.ameli.fr.