FIVA Questionnaire relatif à l'exposition à l'amiante

Se procurer le document "Questionnaire concernent l'exposition à l'amiante" est facile et peut être fait en ligne. Cliquez sur le lien ci-dessous pour télécharger une version vierge du document :

Le "Questionnaire concernant l'exposition à l'amiante" est un document essentiel destiné aux personnes souhaitant déclarer une exposition à l'amiante, en vue d'obtenir des indemnisations. Ce questionnaire est à remplir impérativement si la maladie dont l'indemnisation est demandée n'a pas été reconnue comme maladie professionnelle à ce jour.

À quoi sert ce document ?

Le questionnaire a pour but de collecter des informations sur l'exposition à l'amiante des individus. Les renseignements recueillis aident à établir un lien entre l'exposition alléguée et les symptômes dont souffre la personne. Le document est crucial pour le Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante (FIVA) en vue de déterminer les droits à indemnisation des personnes exposées.

Pour qui est-il destiné ?

Ce questionnaire est destiné à toute personne ayant été exposée à l'amiante et qui présente des symptômes susceptibles d'être liés à cette exposition. Il est également pertinent pour les professionnels de la santé qui accompagnent leurs patients dans ce processus, ainsi que pour les représentants légaux des personnes exposées.

Comment remplir le formulaire ?

Informations personnelles

Le remplissage du formulaire commence par la saisie du Numéro de dossier FIVA si ce dernier est connu. Ensuite, mentionnez si vous avez ou non connaissance d'une exposition à l'amiante.

Déclarations sur l'origine de l'exposition

Sélectionnez une des deux cases :

• Je n'ai pas connaissance d'une exposition à l'amiante.
• Je pense que cette exposition est d'origine professionnelle.

Si vous avez coché la deuxième case, veuillez joindre un certificat médical attestant du lien possible entre l'affection et l'activité professionnelle. Ensuite, répondez aux questions sur les déclarations de maladie professionnelle et leurs résultats. Complétez les détails relatifs aux activités professionnelles à l'origine de l'exposition avec les dates, noms et adresses des employeurs, métiers, activités et situations de travail menant à l'exposition.

Situations particulières d'exposition

Pour les expositions non professionnelles, cochez la case appropriée et précisez la nature de l'exposition :

• Exposition due à la vie commune avec un proche exposé à l'amiante
• Exposition due à l'utilisation d'amiante dans la vie personnelle
• Exposition due à la présence d'amiante au domicile
• Exposition due à la présence d'une zone "amiante" proche
• Autre

Vous pouvez également ajouter des informations supplémentaires sur papier libre si nécessaire.

Informations sur les conditions de soumission

Une fois le formulaire rempli, assurez-vous de compléter la section sur vos coordonnées personnelles : Nom, Prénom, lieu et date de la signature. Vous devez également signer le formulaire avant de le soumettre.

Le FIVA collecte ces données personnelles dans le but d'informer, d'indemniser, de faciliter l'accès au droit, de défendre les intérêts de la victime et de veiller au respect des droits de chacun. Conformément à la législation en vigueur, vous avez le droit d'accéder, de rectifier et de supprimer vos données personnelles.

Pour plus d'informations, vous pouvez visiter le site internet du FIVA ou les contacter directement.