Notice de remplissage Formulaire de demande d'intervention sur le compte d'accès au DMP

Pour vous procurer le formulaire de demande d'intervention sur le compte d'accès au DMP, cliquez simplement sur le lien ci-dessous pour le télécharger. Vous pourrez ensuite l'imprimer et le remplir manuellement :

Le formulaire de demande d'intervention sur le compte d'accès au Dossier Médical Partagé (DMP) est indispensable pour toute personne souhaitant modifier ou récupérer l'accès à son DMP. Ce compte permet de centraliser vos informations de santé et les rendre accessibles aux professionnels de santé en toute sécurité.

À quoi sert ce formulaire ?

Le formulaire de demande d'intervention sur le compte d'accès au DMP est utilisé dans plusieurs situations, telles que :

• Création d'un compte d'accès au DMP lorsque celui-ci n'a pas été généré en même temps que le DMP.
• Réinitialisation ou modification des codes d'accès en cas de perte ou de fermeture du compte par erreur.
• Changement du canal de réception de l'usage unique des codes d'accès.
• Demande de nouveaux codes d'accès en cas de changement du téléphone mobile ou de l'adresse électronique.
• Fermeture définitive du DMP.

Pour qui est-il destiné ?

Ce formulaire est destiné à être utilisé par tout titulaire d'un DMP ne pouvant pas accéder à son compte pour diverses raisons. Cela inclut également les représentants légaux ou les individus autorisés agissant au nom de la personne titulaire du DMP.

Comment le remplir ?

Pour remplir correctement ce formulaire, vous devez suivre ces étapes :

1. Commencez par indiquer toutes les informations d'identification du titulaire du DMP. Cela comprend l'INS-C, le NIR, le nom, le prénom, la date de naissance, l’adresse postale, le code postal, la ville, le pays, le numéro de téléphone portable et l’adresse électronique.
2. Précisez ensuite le détail de votre demande d'intervention. Vous devez cocher la case correspondante à votre situation : création du compte d’accès, motif de perte ou fermeture du compte, modification des canaux de réception, demande de nouveaux codes d'accès, ou fermeture définitive du DMP.
3. N'oubliez pas de signer et de dater le formulaire.

Justificatifs à fournir

Pour que votre demande soit prise en compte, vous devez joindre les pièces justificatives suivantes :

• Une copie de la carte nationale d'identité (recto verso) ou du passeport ou du titre de séjour (recto verso).
• Un justificatif de domicile si vous n’êtes pas assuré au régime général de l’Assurance Maladie.

Envoi du formulaire

Une fois le formulaire rempli et signé, vous pouvez l'envoyer avec les pièces justificatives par courrier électronique à l'adresse suivante : support-dmp.cnam@assurance-maladie.fr

Points importants à noter

Lors de l'envoi de votre demande :

• Le formulaire doit être envoyé à DMP Info Service correctement rempli, partiellement lisible et daté et signé.
• Vous devez également fournir votre numéro de téléphone et votre adresse électronique pour pouvoir recevoir votre code d'accès à usage unique.

Pour toute assistance supplémentaire, vous pouvez contacter le support DMP Info Service au numéro suivant : 0 810 331 133 (service à 0,06 €/min + prix appel).

En suivant ces instructions, vous assurez le bon traitement de votre demande d'intervention sur le compte d'accès au DMP, garantissant ainsi la sécurité et l'accessibilité de vos données médicales partagées.