CPAM de Saint-Denis 93200

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement par la Sécurité sociale, les personnes affiliées à l’Assurance maladie doivent respecter un parcours de soins précis, appelé parcours de soins coordonnés.

La déclaration de médecin traitant

Tout d’abord, dès l’âge de 16 ans, il est obligatoire de déclarer un médecin traitant. Celui-ci gère le dossier médical de l’assuré, ce qui lui permet à la fois d’être mieux soigné et mieux remboursé. Pour toute consultation effectuée auprès du médecin traitant, l’assuré est remboursé à hauteur de 70 % par l’Assurance maladie, le reste étant pris en charge par sa complémentaire santé.

Un montant d’1 euro est déduit au titre de la participation forfaitaire. Cette participation est demandée à tous les assurés de 18 ans et plus, et permet à chacun de contribuer au système de santé. Ainsi, sur chaque consultation, analyse biologique ou examen radiologique, la somme d’1 euro est retenue et non remboursée par l’Assurance maladie.

Lorsque le médecin traitant est absent, c’est son remplaçant, ou un autre médecin s’il n’y pas de remplaçant, qui reçoit l’assuré et coche sur la feuille de soins la case « Médecin traitant remplacé », lui permettant ainsi d’être remboursé au taux habituel. Le principe est le même lorsque l’assuré est en déplacement ou lorsqu’il consulte un médecin en urgence, en dehors des horaires de son médecin traitant.

Il est possible de changer de médecin traitant à tout moment, sans avoir à justifier sa décision. Le nouveau médecin traitant se contentera alors de remplir et de transmettre par voie dématérialisée la déclaration à l’Assurance maladie.

Les consultations auprès de spécialistes

Autre règle à respecter pour le parcours de soins coordonnés : les médecins spécialistes ne peuvent, sauf exception, être consultés sans passer préalablement par le médecin traitant, sous peine d’être moins bien remboursé.

Certains spécialistes peuvent toutefois être consultés en accès direct, sans orientation préalable du médecin traitant et sans que cela impacte le remboursement. Il s’agit des gynécologues, des ophtalmologues, des stomatologues et, lorsque le patient est âgé de 16 à 25 ans, des psychiatres.

Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) déclarée à l’Assurance maladie bénéficient d’un protocole de soins qui mentionne les spécialistes pouvant être consultés en accès direct, sans conséquence sur le taux de remboursement.

Enfin, certaines situations sont considérées comme des exceptions au parcours de soins coordonnés, notamment les soins effectués à l’étranger, les IVG ou encore les dépistages lors de la campagne nationale de prévention du cancer du sein.