Cerfa 11383 02 Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle

Pour vous procurer la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle (formulaire Cerfa n°11383*02), vous pouvez la télécharger directement en utilisant le lien ci-dessous. Ce document est indispensable pour les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles qui doivent signaler leur situation et bénéficier de la prise en charge des frais médicaux liés à leur condition. Il est possible de télécharger le document vierge en suivant ce lien :

Le formulaire Cerfa n°11383*02, aussi appelé feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle, sert à déclarer un accident du travail ou à signaler une maladie professionnelle afin que la victime puisse bénéficier d’une prise en charge de ses soins par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ce document est remis à la victime par l’employeur ou son médecin. Voici les étapes pour remplir correctement ce formulaire.

Pour Qui ?
Ce formulaire est destiné aux salariés victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Il doit être remis à la victime dès qu'un accident survient ou dès qu'une maladie professionnelle est diagnostiquée. L’employeur est tenu de délivrer ce formulaire dans le cas d'un accident et le médecin traitant dans le cas d’une maladie professionnelle.

A Quoi Sert-il ?
La feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle permet à la victime d'accéder au remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et d'hospitalisation liés à l’accident ou à la maladie déclarée. Ce formulaire permet également de simplifier les démarches administratives pour la victime en centralisant les informations nécessaires pour la prise en charge.

Comment Remplir le Formulaire ?

Voici les étapes détaillées pour remplir le Cerfa n°11383*02 :

1. Identification de l’organisme gestionnaire :

• Nom de l’organisme : Indiquez le nom de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
• Adresse : Mentionnez l’adresse complète de l’organisme gestionnaire de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle.
• Code postal et commune : Précisez le code postal et la ville de l’organisme.

2. Identification de la victime :

• Nom et prénom : Écrivez en lettres majuscules le nom et le prénom de la victime.
• Date de naissance : Indiquez la date de naissance de la victime.
• Adresse : Mentionnez l’adresse complète de la victime.
• Numéro de sécurité sociale : Inscrivez le numéro de sécurité sociale de la victime.

3. Identification de l’employeur :

• Nom ou raison sociale : Renseignez le nom ou la raison sociale de l’employeur.
• Adresse : Mentionnez l’adresse complète de l’employeur.
• Code postal et commune : Précisez le code postal et la ville de l’employeur.
• Numéro SIRET : Indiquez le numéro SIRET de l’établissement où travaille ou réside la victime.
• Gestion du risque AT/MP : Cochez la case appropriée (oui ou non) pour indiquer si l’employeur est autorisé à gérer le risque accident du travail ou maladie professionnelle.

4. Informations sur l’accident ou la maladie :

• Accident du travail : Notez la date et l’heure de l’accident, ainsi que la nature des lésions.
• Maladie professionnelle : Indiquez la date de la première constatation médicale.
• Numéro AT/MP : Renseignez le numéro attribué à l'accident ou à la maladie par l’organisme gestionnaire (en cas de renouvellement ou de rechute).

5. Demande de renouvellement :

• Adresse : Mentionnez l’adresse complète de la victime (code postal et commune).
• Renouvellement : Indiquez si une demande de renouvellement est faite et la date de signature.

6. Récapitulatif des soins et fournitures :

• Date des actes : Notez la date de chaque acte médical.
• Actes effectués : Indiquez les lettres-clef et le coefficient des actes effectués.
• Montant total des honoraires : Mentionnez le montant total des honoraires facturés.
• Exécution des ordonnances : Précisez le montant de la facture résultante.
• Signatures et cachets : Les sections prévues pour les signatures et les cachets des professionnels de santé (médecin, pharmacien, etc.) doivent être dûment remplies et signées.

Il est crucial que toutes les informations fournies dans ce formulaire soient exactes et complètes afin d’éviter tout retard ou complication dans le traitement de la demande. Une fois le formulaire rempli, il doit être transmis à la CPAM pour traitement.

Liens Utiles :
- Assurance Maladie

En complétant soigneusement ce formulaire, la victime peut s’assurer de recevoir une prise en charge rapide et efficace de ses frais médicaux liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle.