Cerfa 11574 06 Prescription médicale de transport (S3138d)

Pour vous procurer le formulaire Cerfa n° 11574*06 - Prescription médicale de transport, vous pouvez le télécharger directement en ligne. Ce document est accessible en cliquant sur le lien ci-dessous :

Le formulaire Cerfa n° 11574*06, également appelé "Prescription médicale de transport", est un document nécessaire pour la prise en charge du transport médical des patients. Il est utilisé pour justifier le besoin médical de certaines catégories de transport qui sont ensuite remboursées par l'assurance maladie. Ce formulaire doit être rempli par un médecin et est souvent requis pour les patients nécessitant un transport en raison de leur état de santé.

À quoi sert le formulaire Cerfa n° 11574*06 ?

Ce formulaire permet d'obtenir la prise en charge du transport médical par l'assurance maladie pour diverses situations, incluant :

• Les entrées et sorties d'hospitalisation.
• Les traitements de chimiothérapie, de radiothérapie et de dialyse.
• Le transport des personnes nécessitant des soins pré et post-opératoires.
• Les consultations pour les personnes en Affection de Longue Durée (ALD).

La prescription médicale de transport est donc essentielle pour garantir la prise en charge financière des déplacements médicaux nécessaires au traitement des patients.

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le formulaire Cerfa n° 11574*06 doit être rempli par le médecin prescripteur. Ce dernier évalue la nécessité du transport médical et justifie cette nécessité en complétant le formulaire. Les informations requises incluent des détails sur l'état de santé du patient et la nature des soins à recevoir, justifiant ainsi l'usage d'un transport médical spécifique.

Comment remplir le formulaire Cerfa n° 11574*06 ?

Voici les étapes pour remplir correctement le formulaire :

1. Informations du patient et de l'assuré

Dans cette section, le médecin doit indiquer :

• Le nom, le prénom et la date de naissance du patient.
• Les coordonnées de la personne assurée, si elles sont différentes de celles du patient.

2. Détermination de la situation de prise en charge

Il s'agit de cocher les cases appropriées indiquant la raison exacte du transport médical. Les options disponibles incluent :

• Entrée ou sortie d'hospitalisation, y compris en cas de chimiothérapie ou de radiothérapie.
• ALD exonérante.
• Engagement médical de résidence temporaire hors structure médicalisée.
• Transport nécessaire suite à une accident ou une affection post-opératoire.

3. Mode de transport

Choisir le type de transport en fonction de l'état de santé du patient :

• Ambulance.
• VSL (véhicule sanitaire léger).
• Taxi conventionné.
• Véhicule personnel (avec ou sans accompagnateur).

4. Trajet

Le médecin doit préciser le trajet nécessaire, incluant les adresses de départ et d'arrivée, ainsi que la fréquence des transports si ceux-ci sont itératifs.

5. Urgences et éléments d'ordre médical

Si le transport relève d'une urgence médicale, indiquer cette information ainsi que les éléments médicaux nécessaires pour justifier le transport.

Conclusion

Le formulaire Cerfa n° 11574*06 est un document crucial pour garantir la prise en charge des transports médicaux par l'assurance maladie. En suivant les étapes ci-dessus, les médecins peuvent correctement remplir et soumettre ce formulaire afin de permettre aux patients de bénéficier d'un transport adapté à leur état de santé, sans souci financier.

N'hésitez pas à télécharger le formulaire vierge via le lien fourni au début de cet article, et à suivre attentivement les instructions pour un remplissage correcte.