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Cerfa 12504 07 Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d'aide au paiement d'une assurance complémentaire (ACS)

Le document "Cerfa 12504 07 Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d’aide au paiement d’une assurance complémentaire (ACS)" a été ajouté le 02.03.2012 à 22h43 et mis à jour le 17.06.2019 à 15h58

Liens de téléchargement et aperçu

Description du formulaire

Le formulaire S3711h (cerfa 12504) vous permet d’effectuer une demande de CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire) ou d’ACS (Aide pour une complémentaire santé) auprès de votre caisse d’Assurance Maladie (CPAM). 

La liste des pièces justificatives à fournir figure en page 2. Sur la page 3, les informations relatives à la composition du foyer familial doivent être renseignées. Les bénéficiaires qui perçoivent le RSA doivent compléter la page 4. Les pages 5 et 6 sont destinées à la déclaration des ressources du demandeur et de sa famille. Enfin, le bénéficiaire choisit l’organisme qui gèrera sa CMU-C en page 7.

Vous trouverez également sur ce document le cerfa 52269 qui constitue une notice d’aide au remplissage du cerfa 12504.

 

Catégorie du formulaire

Le document est issu de la catégorie sécurité sociale , cmu .

 

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