Cerfa 16295 Déclaration de choix d'une sage-femme référente

Pour vous procurer le CERFA n°16295*01, utilisé pour la déclaration de choix d'une sage-femme référente durant votre grossesse, vous pouvez télécharger le formulaire directement en ligne. Cliquez sur le lien suivant pour obtenir le document :

Le formulaire CERFA n°16295*01 est destiné à déclarer votre choix d'une sage-femme référente pendant votre grossesse. Ce document est essentiel pour assurer un suivi optimal et coordonné de votre grossesse avec une professionnelle de santé reconnue. Il s'adresse aux femmes assurées sociales ou bénéficiaires de soins souhaitant officialiser leur sage-femme référente auprès de leur caisse d'assurance maladie.

La déclaration de choix d'une sage-femme référente permet de garantir que la sage-femme choisie pourra suivre votre grossesse de manière régulière et coordonnée avec les autres professionnels de santé. Cette déclaration est particulièrement importante pour assurer une continuité des soins et une prise en charge optimale de votre santé et celle de votre bébé.

Le formulaire doit être rempli conjointement par vous et la sage-femme que vous avez choisie. Il est conseillé de réaliser cette démarche avant la fin du cinquième mois de grossesse (22ème semaine de grossesse ou 24ème semaine d'aménorrhée).

Voici comment remplir le formulaire CERFA n°16295*01 :

Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire des soins

Dans cette partie, vous devez renseigner les informations suivantes :

• Nom de famille : Indiquez votre nom de famille (nom de naissance).
• Prénom : Écrivez votre prénom.
• Numéro de sécurité sociale : Mentionnez votre numéro de sécurité sociale. Assurez-vous de l'inscrire lisiblement, en plaçant un chiffre par case.
• La bénéficiaire des soins : Si vous n'êtes pas l'assurée sociale (par exemple, si vous êtes couverte par l'assurance d'un conjoint), indiquez ici le nom et le prénom de la bénéficiaire des soins, ainsi que son lien avec l'assurée sociale.
• Date de naissance : Inscrivez votre date de naissance au format jj/mm/aaaa.
• Adresse de l'assuré(e) : Indiquez l'adresse complète de l'assuré(e).

Identification de la structure d'exercice de la sage-femme référente

Cette section doit être complétée par la sage-femme référente que vous avez choisie. Les informations à fournir sont :

• Raison sociale et adresse du cabinet : La sage-femme doit indiquer sa raison sociale et l'adresse de son lieu de travail.
• Nom et prénom de la sage-femme référente : La sage-femme doit également mentionner son nom et prénom.
• Numéro de la structure : Inscrivez le numéro d'identification de la structure (comme le numéro AM, FINESS ou SIRET).
• Identifiant professionnel : La sage-femme doit inscrire son numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé).

Déclaration conjointe de la bénéficiaire des soins et de la sage-femme référente

Dans cette section, vous et votre sage-femme référente devez signer pour officialiser votre accord :

• Nom et prénom de la bénéficiaire des soins : Indiquez votre nom et prénom.
• Signature de la bénéficiaire des soins : Vous devez signer ici pour confirmer votre choix.
• Nom et prénom de la sage-femme référente : La sage-femme doit remplir cette partie avec ses informations personnelles et professionnelles.
• Signature de la sage-femme référente : La sage-femme référente doit apposer sa signature pour valider la déclaration.

Une fois le formulaire dûment rempli et signé par les deux parties, envoyez-le à votre caisse d'assurance maladie pour formaliser le choix de votre sage-femme référente.

Quelques conseils pour remplir votre "Déclaration de choix de la sage-femme référente"

Pour faciliter la procédure de remplissage :

• Préparez à l'avance : Mettez à disposition toutes les informations nécessaires avant de commencer à remplir le formulaire (numéro de sécurité sociale, informations de la sage-femme, etc.).
• Écrivez lisiblement : Veillez à écrire de manière claire et lisible pour éviter toute confusion ou erreur lors du traitement de votre formulaire.
• Utilisez des majuscules : Pour les noms, prénoms et adresse, utilisez des lettres majuscules pour une meilleure lecture.
• Vérifiez l'exactitude : Relisez attentivement toutes les informations renseignées avant de signer le document.
• Respectez les délais : N'oubliez pas de réaliser cette démarche avant la fin du cinquième mois de grossesse.

En suivant ces étapes et conseils, vous vous assurez que votre déclaration de choix d'une sage-femme référente sera correctement remplie et traitée efficacement par votre caisse d'assurance maladie. N'oubliez pas que cette démarche est essentielle pour garantir un suivi de grossesse de qualité et une coordination optimale de vos soins.