Cerfa 603741 : déclaration d'accident du travail

Pour vous procurer le formulaire CERFA 60-3741, vous pouvez le télécharger directement en ligne. Ce document est essentiel pour effectuer une déclaration d'accident du travail. Voici le lien pour télécharger le formulaire vierge :

Le CERFA 60-3741, intitulé "Déclaration d'Accident du Travail", est un document officiel utilisé pour déclarer un accident du travail en France. Il permet de notifier les autorités compétentes et les organismes concernés des accidents survenus sur le lieu de travail ou des accidents de trajet. Ce formulaire doit être rempli par l'employeur temporaire, l'entreprise utilisatrice ou un groupement d'employeurs pour transmettre toutes les informations nécessaires sur les circonstances de l'accident, les détails de la victime et les conséquences de l'accident.

Ce document est nécessaire pour :

• Distinguer clairement les responsabilités : Permet de déterminer les responsabilités de l'entreprise utilisatrice et de l'employeur temporaire.
• Assurer une couverture sociale : Garantir que la victime bénéficie de la protection sociale et des indemnités en cas d'incapacité de travail.
• Informer les autorités : Informer les institutions telles que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) et l'Inspection du Travail.

Qui doit remplir le CERFA 60-3741 ?

Ce formulaire doit être rempli par :

• L'employeur temporaire : L'agence de travail temporaire qui détache le salarié auprès de l'entreprise utilisatrice.
• L'entreprise utilisatrice : L'entreprise qui accueille le salarié détaché sur son site de travail.
• Le groupement d'employeurs : En cas de mise à disposition de salariés par un groupement d'employeurs.

Comment remplir le CERFA 60-3741 ?

Le formulaire est structuré en plusieurs sections que nous allons détailler :

1. Entreprise utilisatrice :
   • Nom, prénom ou raison sociale : Renseignez le nom complet de l'entreprise.
   • Adresse : Fournissez l'adresse complète de l'entreprise utilisatrice.
   • Numéro SIRET : Indiquez le numéro SIRET de l'entreprise (les 14 chiffres).
   • Lieu de travail : Mentionnez l'adresse où l'accident a eu lieu.
2. Entreprise de travail temporaire ou groupement d’employeurs :
   • Raison Sociale : Renseignez la raison sociale de l'agence de travail temporaire ou du groupement d'employeurs.
   • Adresse : Donnez l'adresse complète de l'agence ou du groupement.
   • Numéro SIRET : Indiquez le numéro SIRET de l’agence ou du groupement (les 14 chiffres).
3. Victime :
   • Nom, prénom : Indiquez le nom complet de la victime.
   • Date de naissance : Renseignez la date de naissance de la victime.
   • Sexe : Cochez la case correspondante (Homme / Femme).
   • Accident :
     • Date : Indiquez la date de l’accident.
     • Heure : Renseignez l'heure précise de l'accident.
     • Circonstances détaillées : Fournissez une description détaillée des circonstances de l'accident (activités, tâches effectuées, etc.).
     • Siège des lésions : Mentionnez précisément les parties du corps touchées par l'accident.
     • Nature des lésions : Décrivez la nature des blessures (fracture, coupure, etc.).
     • Témoin : Indiquez les coordonnées des témoins de l’accident s'il y en a.
4. Signature :
   • Nom, prénom et qualité : Renseignez le nom, prénom et la qualité du signataire du document.
   • Fait à : Mentionnez le lieu de la signature.
   • Date : Indiquez la date de la signature.
   • Signature : Apposez la signature de l’employeur ou du responsable.

Vous avez des questions ou besoin d'aide ?

En cas de difficulté pour remplir ce formulaire, vous pouvez vous rapprocher de votre agence de travail temporaire ou de l'inspection du travail. Ils pourront vous fournir toutes les informations et l'assistance nécessaires pour compléter ce document correctement.

En suivant ces étapes et en fournissant des informations précises, vous vous assurez de respecter les obligations légales liées à la déclaration d'accident du travail et d'assurer une prise en charge rapide et efficace de la victime.