Cerfa 11573 09 Demande d'aide médicale de l'Etat

Pour obtenir le formulaire Cerfa 11573*09 de demande d’Aide Médicale de l’État (AME), vous pouvez le télécharger directement via ce lien : Télécharger le document vierge
Demande d’aide médicale de l’État (AME)

Le formulaire Cerfa 11573*09 est utilisé pour faire une demande d’Aide Médicale de l’État, une prestation qui permet aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier de soins médicaux gratuits en France. Ce document est indispensable pour les personnes qui ne remplissent pas les critères requis pour être affiliées à la sécurité sociale française.

Ce formulaire est destiné aux individus séjournant en France de manière irrégulière et qui ont besoin d'une couverture médicale. Il est également utile pour leurs ayants droit, notamment les enfants à charge. L’AME permet d’obtenir des soins médicaux, des médicaments, et des hospitalisations sans frais.

Voici les étapes à suivre pour remplir correctement le formulaire :

Informations du demandeur

Vous devez fournir des informations précises sur le demandeur :

• Nom et prénom
• Date de naissance
• Nationalité
• Adresse en France et coordonnées téléphoniques
• Numéro de sécurité sociale ou d'AME s'il en existe un

Justificatifs à joindre

Plusieurs documents doivent être joints au formulaire pour confirmer votre demande :

• Une pièce d’identité valide
• Preuve de résidence en France depuis au moins 3 mois
• Les ressources du demandeur et des personnes à charge
• Photographies d'identité
• Autres justificatifs spécifiques selon les situations familiales et les ressources

Les personnes à charge

Vous devez également indiquer les détails relatifs aux personnes à charge :

• Nom et prénom de chaque personne à charge
• Leur lien de parenté et leur date de naissance
• Leurs ressources si elles en ont

Votre résidence en France

Fournissez des preuves de votre résidence stable en France depuis plus de trois mois. Les documents acceptés comprennent :

• Contrat de location ou quittance de loyer
• Facture de services publics
• Attestation de domiciliation

Finaliser votre demande

Une fois le formulaire complété, signez et datez le document. Transmettez-le ensuite à l'organisme compétent tel que la Caisse d'Assurance Maladie la plus proche de votre domicile. La demande sera évaluée et une réponse vous sera donnée dans les meilleurs délais.

En remplissant correctement le formulaire Cerfa 11573*09 et en joignant tous les documents nécessaires, vous augmentez vos chances de bénéficier de l’Aide Médicale de l’État et d’accéder aux soins dont vous avez besoin.