Cerfa 15717 01 Déclaration de transfert de résidence hors de France (S1105)

Pour obtenir le formulaire CERFA n° 15717*01, vous pouvez le télécharger directement en utilisant le lien ci-dessous. Ce document est nécessaire pour déclarer un transfert de résidence hors de France. Veuillez cliquer sur le lien pour accéder au formulaire vierge:

Le formulaire CERFA n° 15717*01, intitulé "Déclaration de transfert de résidence hors de France", permet de déclarer officiellement un changement de résidence hors du territoire français. Ce formulaire est indispensable pour signaler à votre caisse d’assurance maladie que vous déménagez à l'étranger et que vous cessez de bénéficier des prestations de la sécurité sociale française.

Il est destiné à tous les résidents de France qui envisagent de déménager définitivement à l'étranger et concerne également les enfants mineurs accompagnants. Ce document doit être complété et transmis dans un délai d'un mois à compter de la date à laquelle vous cessez de résider en France.

Utilisation du Formulaire

La principale utilisation de ce formulaire est d’interrompre la prise en charge de vos frais de santé par votre caisse de sécurité sociale française. En remplissant ce document, vous reconnaissez que vous avez quitté ou que vous allez quitter le territoire français.

Vous devez également restituer votre carte Vitale ainsi que celles de vos enfants mineurs, devenues sans objet. Cela concerne également les cartes européennes d’assurance maladie (CEAM), si applicable.

Exceptions à l'obligation de déclaration

Vous n’êtes pas obligé de remplir ce formulaire si vous continuez de bénéficier des prestations de la sécurité sociale française dans le cadre suivant :

• Travailleur détaché ou membre de la famille accompagnant un travailleur détaché, exempté d'affiliation au régime de sécurité sociale de l’Etat d’origine en application d'une convention internationale de sécurité sociale ou d'un règlement européen.
• Membre de la famille à charge d’un assuré d’un régime de sécurité sociale français ne résidant pas en France, mais bénéficiant de la prise en charge des frais de santé en France en application d’une convention internationale de sécurité sociale ou d’un règlement européen.
• Membre du personnel diplomatique et consulaire, fonctionnaire de la République française ou personne assimilée en poste à l’étranger, ou membre de la famille accompagnant cette personne.

Comment remplir le formulaire ?

Le formulaire CERFA n° 15717*01 se compose de plusieurs sections que vous devez compléter avec soin:

Identification du déclarant

Dans cette section, vous devez indiquer votre numéro de sécurité sociale, nom, prénoms, date de naissance, adresse à l’étranger, et votre courriel.

Les enfants mineurs vous accompagnant

Vous devez remplir les informations relatives à vos enfants mineurs qui vous accompagnent en renseignant leur nom, prénoms, date de naissance et numéro de sécurité sociale.

Attestation sur l'honneur

La déclaration sur l'honneur doit être complétée avec la date, le lieu où elle est faite, et votre signature. Vous attestez ainsi l'exactitude des informations fournies.

Transmission du formulaire

Une fois le formulaire correctement rempli, vous devez l’envoyer par courrier à votre organisme d’assurance maladie. N’oubliez pas d’y joindre les cartes Vitales et CEAM devenues sans objet.

Pour plus d'informations ou d'assistance, vous pouvez contacter votre caisse d'assurance maladie qui vous guidera dans la procédure de transfert de résidence.

Remplir correctement le formulaire CERFA n° 15717*01 est indispensable pour garantir que votre transfert de résidence hors de France se fait en conformité avec les démarches administratives requises.