Médecin généraliste : la consultation passe à 25 €

Le tarif de la consultation médicale de référence est passé de 23 € à 25 € chez votre médecin généraliste le 1er mai 2017.

• Cette hausse résulte de la convention nationale signée en 2016 par l’Assurance Maladie et les syndicats de praticiens.
• Cette convention revalorise certains tarifs des praticiens et a mis en place, depuis janvier 2017, l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Ce dispositif, qui remplace le contrat d’accès aux soins, s’adresse aux médecins conventionnés de secteur 1 ou 2 (généralistes et spécialistes) pratiquant des dépassements d’honoraires.
• Ainsi, la consultation d’un médecin adhérant à l’Optam est mieux remboursée que la consultation d’un médecin de secteur 2 qui n’adhère pas à ce dispositif.

Quels sont les nouveaux tarifs appliqués par les médecins généralistes ? Quel est leur impact sur les remboursements des consultations des patients ? C'est l'objet de cette actualité.

Quels sont les tarifs applicables par les médecins généralistes à compter du 1er mai 2017 ?

Consultation du médecin traitant généraliste

• secteur 1, 25 €. Le taux du remboursement est de 70 % sur 25 €.
• secteur 2 Optam, honoraires avec dépassement maîtrisé. Le taux du remboursement est de 70 % sur 25 €.
• secteur 2, honoraires libres. Le taux du remboursement est de 70 % sur 23 €.

Consultation d’enfants de moins de six ans effectuée par un médecin généraliste

• secteur 1, 30 €. Le taux de remboursement est de 70 % sur 30 €.
• secteur 2 Optam, honoraires avec dépassement maîtrisé. Le taux de remboursement est de 70 % sur 30 €.
• secteur 2, honoraires libres. Le taux du remboursement est de 70 % sur 28 €)

Consultation d’enfants de 6 à 16 ans effectuée par un médecin généraliste

• secteur 1, 25 €. Le taux du remboursement est de 70 % sur 25 €.
• secteur 2 Optam, honoraires avec dépassement maîtrisé. Le taux du remboursement est de 70 % sur 25 €.
• secteur 2, honoraires libres. Le taux du remboursement est de 70 % sur 23 €.

Consultation du médecin correspondant généraliste pour un suivi régulier. Dans le cadre de la coordination des soins, votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin généraliste pour un suivi régulier.

• secteur 1, 28 €. Le taux de remboursement est de 70 % sur 28 €.
• secteur 2 Optam, honoraires avec dépassement maîtrisé. Le taux de remboursement est de 70 % sur 28 €.
• secteur 2, honoraires libres. Le taux du remboursement est de 70 % sur 23 €.

Il est important de noter que la hausse des tarifs ne modifie pas les modalités de prise en charge.

[Rappel] #ConventionMédicale Depuis le 1er mai, la consultation chez le généraliste a été revalorisée à 25€ https://t.co/ajdqCvJDDi

— Démarches Admi... (@DemarchesAdm) 23 mai 2017

Quel est le niveau de remboursement si vous êtes dans le parcours de soins coordonnés ?

L’Assurance Maladie assure le remboursement de 70 % du tarif conventionnel.

Le ticket modérateur est la partie qui reste à votre charge. Il correspond aux 30 % du tarif conventionnel restant.

• Certaines dépenses font l’objet d’une exonération du ticket modérateur et ouvrent un droit à une prise en charge à 100 % des frais de santé par l’Assurance maladie. Pour en connaître le détail, vous pouvez contacter l’assurance maladie.
• Le ticket modérateur est entièrement pris en charge par l’Etat si vous êtes incarcéré.
• Selon le contrat souscrit avec une complémentaire santé, le ticket modérateur peut vous être, totalement ou en partie, remboursé.

Sur chaque consultation, un euro de participation forfaitaire est retenu. Cette somme n’est remboursée ni par l’Assurance Maladie ni par votre complémentaire santé. Toutefois, la participation forfaitaire d’un euro n’est pas due par :

• les personnes de moins de 18 ans
• les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à douze jours après l’accouchement
• les bénéficiaires de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire)
• les bénéficiaires d’une ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé)
• les bénéficiaires de l’AME (aide médicale d’Etat)

Quel est l’impact des secteurs conventionnels sur le remboursement d’une consultation ?

Un médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel qui sert de base au remboursement par l'Assurance Maladie.

• Mais, si ce dernier pratique des dépassements d’honoraires (dans le cas d’une demande spécifique du patient, par exemple), ceux-ci ne sont pas remboursés.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

• Le montant du dépassement facturé au-delà du tarif conventionnel n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie mais il peut être pris en charge, en totalité ou partiellement, par votre complémentaire santé selon le contrat souscrit.

Le médecin conventionné adhérant à l’Optam s’engage à pratiquer des dépassements modérés.

• L'Assurance Maladie rembourse les frais sur une base plus élevée (celle du secteur 1).

Pour connaître le secteur conventionnel de votre médecin, vous pouvez consulter l'annuaire des professionnels de santé disponible sur ameli.fr

Remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1

Exemple : pour une consultation à 25 €, la base de remboursement est 25 € (tarif conventionnel)

• L’Assurance Maladie vous rembourse 70 % du tarif conventionnel : soit 17,50 €
• Moins la participation forfaitaire d’un euro restant à votre charge (qui n’est remboursée ni par l’Assurance Maladie ni par la complémentaire santé) : soit 16,50 €
• Votre reste à charge est donc de : 7, 50 € + 1 € = 8,50 €
• Si votre complémentaire santé prend en charge les 30% restant de 25 € (soit 7,50 €), votre reste à charge s’élève à 1 €.

Le calcul du remboursement de la consultation d’un médecin généraliste de secteur 2 Optam est identique. Toutefois, le reste à charge dépend du dépassement d’honoraires et de l’éventuel contrat souscrit auprès d’une complémentaire santé.

Remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 hors Optam

Exemple : quel que soit le tarif de la consultation, la base de remboursement est 23 € (tarif conventionnel)

• L’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel : soit 16,10 €
• Moins la participation forfaitaire d’un euro à votre charge (qui n’est remboursée ni par l’Assurance Maladie ni par la complémentaire santé) : soit 15,10 €
• Votre reste à charge dépend du tarif pratiqué par votre praticien et du contrat éventuellement souscrit avec votre complémentaire santé.

Quel est le niveau de remboursement si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés ?

Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si :

• vous n’avez pas déclaré de médecin traitant
• vous consultez directement un médecin sans être orienté par votre médecin traitant (hormis certains spécialistes)

Votre consultation est alors moins bien remboursée par l’Assurance maladie. Ainsi, le ticket modérateur est de 70 % au lieu de 30 % et il n’est pas pris en charge par votre complémentaire santé si vous avez souscrit un "contrat responsable".

Exemple : vous consultez un médecin généraliste de secteur 1. Pour une consultation à 25 €, la base de remboursement est 25 € (tarif conventionnel).

• L’Assurance Maladie vous rembourse 30 % du tarif conventionnel (25 €) : soit 7,50 €
• Moins la participation forfaitaire d’un euro restant à votre charge (qui n’est remboursée ni par l’Assurance Maladie ni par la complémentaire santé) : soit 6,50 €

Votre reste à charge est donc de : 17, 50 € + 1 € = 18,50 €

L’influence du parcours de soins coordonnés dans le remboursement des consultations

Le fait d’être dans le parcours de soins coordonnés vous permet d’être mieux remboursé de vos frais médicaux.

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez :

• votre médecin traitant
• son remplaçant
• un médecin (généraliste ou spécialiste) auquel votre médecin traitant vous adresse
• un autre médecin consulté en cas d’éloignement géographique ou d’urgence. Il est à noter qu’en cas d’urgence, votre médecin traitant doit être informé des soins et traitements apportés.

Si vous avez déclaré un médecin traitant, vous pouvez consulter directement certains spécialistes :

• un gynécologue
• un ophtalmologue
• un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans
• un stomatologue

Vous pouvez également consulter directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant :

• dans le cadre d'un protocole de soins établi pour une affection de longue durée
• si vous êtes suivi par ce médecin spécialiste dans le cadre d'une maladie chronique
• pour une consultation de contrôle
• dans le cadre d'une séquence de soins concertée avec votre médecin traitant

Les soins dentaires n’étant pas concernés par le parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste.