Médecin non traitant : quel remboursement pour une consultation ?

Consulter son médecin traitant permet de se faire rembourser normalement par l’Assurance maladie. En effet, la Sécurité sociale prend en charge 70 % du prix de la consultation, soit 16,50 € (1 € est payé par tous les assurés de plus de 18 ans au titre de la participation forfaitaire) chez un généraliste de secteur 1. Mais il peut aussi vous arriver de ne pas consulter votre médecin de famille, car celui-ci est absent ou que vous êtes en vacances. Alors dans cette situation, quels sont les niveaux de remboursement ?

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

À partir de 16 ans, les patients sont obligés de déclarer un médecin traitant auprès de l’Assurance maladie. Le but : être mieux remboursé lorsqu’il est consulté avant un autre professionnel de santé mais aussi être soigné par un médecin qui vous connaît bien. En effet, ce professionnel qui est généralement un généraliste va vous suivre durant plusieurs mois, voire plusieurs années.

Ainsi en plus de vous soigner, il peut également vous informer sur les différentes vaccinations à faire, vous aider à arrêter la cigarette, réaliser des examens de dépistage ou encore vous orienter si c’est nécessaire vers d’autres professionnels de santé.

Bon à savoir : les patients de moins de 16 ans peuvent également avoir un médecin traitant, mais ces derniers sont remboursés de la même manière s’ils le consultent ou s’ils vont voir un autre professionnel de santé.

Comment déclarer un médecin traitant ?

Les démarches sont rapides. Ainsi, le professionnel de santé va faire la déclaration sur le site amelipro, après avoir demandé l’accord de son patient. Sinon, le médecin traitant et le patient doivent remplir le cerfa 12485 03 et l’envoyer à la CPAM de leur lieu de résidence.

Quel est le remboursement de l’Assurance maladie pour une visite chez un professionnel de santé qui n’est pas le médecin traitant ?

Les patients sont libres de déclarer un médecin traitant. Toutefois, s’ils ne le font pas, l’Assurance maladie ne rembourse le prix de la consultation qu’à hauteur de 30 %. À titre d’exemple, chez un généraliste de secteur 1, le patient sera donc remboursé de 6,50 € par la Sécurité sociale contre 16,50 € s’il a un médecin traitant.

De plus, il est important de suivre le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire de consulter son médecin traitant avant les autres professionnels de santé. En effet, si vous ne le faites pas, la prise en charge par l’Assurance maladie est également de 30 %.

Attention toutefois, si vous consultez directement un chirurgien-dentiste sans passer par votre médecin traitant, vous bénéficierez d’un remboursement normal, à hauteur de 70 %. De même, la consultation directe d’un stomatologue pour des actes bucco-dentaires, d’un gynécologue pour l’examen clinique périodique et d’un ophtalmologue pour les actes de dépistage et de suivi du glaucome sont remboursés normalement par la Sécurité sociale. Enfin, si vous avez entre 16 et 25 ans et que vous consultez un neuropsychiatre ou un psychiatre, le remboursement de l’Assurance maladie sera aussi à hauteur de 70 %.

Quel remboursement si votre médecin est absent ou si vous êtes loin de votre domicile ?

Si votre médecin traitant est absent et que son remplaçant habituel vous examine, vous serez remboursé normalement. De même, si vous êtes en vacances et que vous consultez un professionnel de santé loin de votre domicile, vous serez remboursé à hauteur de 70 % par l’Assurance maladie.

Par ailleurs, en cas d’urgence, c’est-à-dire par exemple une affection qui n’était pas prévue plus de 8 heures auparavant et qui met en jeu la vie du patient, pas besoin de consulter son médecin traitant pour bénéficier d’un remboursement normal.

Et si votre médecin traitant vous oriente vers un autre spécialiste ?

Vous pourrez être remboursé à hauteur de 70 % par l’Assurance maladie si votre médecin traitant vous oriente vers un autre professionnel de santé. Notons également que la prise en charge est identique si vous êtes atteint d’une ALD (affection de longue durée) exonérante et que vous consultez directement les spécialistes précisés sur votre protocole de soins.

Votre complémentaire santé peut-elle également vous rembourser si vous ne consultez pas votre médecin traitant ?

Si vous n’avez pas de médecin traitant ou si vous ne le consultez pas, votre complémentaire santé peut prendre en charge une partie ou la totalité du reste à charge. Pour connaître le montant, vous devrez vous rapprocher de votre mutuelle ou lire le tableau de garanties.