Comment saisir le médiateur de la CPAM ?

Lorsque vous déposez une réclamation auprès de votre Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), il est possible que celle-ci n’aboutisse pas. Si vous êtes insatisfait du résultat, dans certaines situations, il est possible de saisir le médiateur de la CPAM gratuitement. Il a un rôle de conciliateur. Tous les usagers du régime général de l'Assurance Maladie ont la possibilité de saisir le médiateur de la CPAM.

Dans quelle situation saisir le médiateur de la CPAM ?

Vous pouvez saisir le médiateur de l'Assurance Maladie dans l'un des cas suivants :

• Problème concernant vos relations avec un médecin :
  • difficultés à désigner un médecin traitant ;
  • difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste dans des délais satisfaisants ;
  • victime d'un refus de soins, etc.
• Mécontentement sur le fonctionnement de votre caisse d’assurance maladie :
  • délai de traitement des dossiers ;
  • qualité de l’accueil, etc.
• Désaccord concernant une décision administrative :
  • votre caisse d’assurance maladie n’a pas répondu à votre demande ;
  • ou la réponse ne vous satisfait pas.

Les démarches à réaliser selon votre situation

Avant de contacter le médiateur de la CPAM, vous pouvez effectuer une première réclamation avec la caisse primaire d’assurance maladie :

→ Pour contester une décision administrative de la CPAM, vous pouvez dans un premier temps saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre Caisse.

→ Pour contester une décision médicale, vous pouvez commencer par saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).

→ Pour exprimer votre mécontentement face au fonctionnement de votre CPAM, vous pouvez faire une réclamation en ligne.

Si ces solutions n’aboutissent pas ou ne vous conviennent pas, vous pouvez alors saisir le médiateur de la CPAM. Son rôle sera de trouver une solution amiable.

Les démarches pour saisir le médiateur de la CPAM

Selon les caisses, vous devez vous adresser au médiateur par mail, prendre un rendez-vous ou contacter l’accueil téléphonique dédié. Pour en savoir plus, vous pouvez contacter votre caisse ou vous connecter sur votre compte en ligne. Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.

Vous pouvez également vous connecter sur votre compte ameli (version web uniquement). Interrogez le chatbot de l’Assurance Maladie sur « contacter le médiateur » et laissez-vous guider pour la suite des démarches. Un accusé de réception de votre démarche vous sera envoyé.

Si vous choisissez de faire une demande papier, vous pouvez vous aider du Modèle de lettre pour saisir le médiateur de votre caisse d'assurance maladie (RTF) proposé par l’Assurance Maladie. Un accusé de réception de votre démarche vous sera envoyé.

Si vous rencontrez des difficultés à désigner un médecin traitant, vous devez joindre à votre courrier ce questionnaire Difficultés d'accès à un médecin traitant mis en ligne par le site de la CPAM.

L’examen de votre dossier par le médiateur de la CPAM

Après un examen attentif de votre dossier, le médiateur le prend en charge jusqu'à sa résolution si votre problème relève effectivement de ses compétences. Son rôle est de trouver une solution amiable, c’est-à-dire une solution acceptable par les deux parties, dans le respect de la règle de droit. Dans le cas inverse, le médiateur envoie le dossier vers le service compétent de votre caisse d'assurance maladie. Il vous en informe et s’assure que vous recevez une réponse adaptée à votre réclamation.

Le médiateur n’a aucun pouvoir de décision. Son rôle consiste à émettre un avis et à proposer des solutions. Si vous saisissez le médiateur de la CPAM, cela suspend le délai de recours relatif à une contestation d’une décision prise par l’Assurance Maladie. Une fois le dossier accepté, la suspension dure tout le temps de la médiation.

Si vous choisissez de saisir le médiateur de la CPAM, rien ne vous empêche de faire également recours auprès du Défenseur des droits. Le litige doit porter sur un mauvais fonctionnement du service public ou sur l'inexécution d'un jugement qui vous est favorable. Le Défenseur des droits priorise la solution amiable.

Si vous choisissez de saisir le tribunal, cela met automatiquement fin à la procédure de conciliation.